关于人格障碍患者治疗中的核心问题

马克：自体真实和自体安全

马克的困扰主要是神经症性的，但是直到我们帮助他体验到自体的真实和不感到孤独的安全感，治疗才划上句号。他已经经历了两次长程的、基本的经典精神分析。尽管接受了帮助，他仍然感到一种弥漫性地抑郁性无意义感。虽然他是一位受人爱戴的教授，因为自身的权力、著作、教学、智慧、温和的性格为人称道。

马克的成长史主要涉及他同母亲一起的生活。他的父亲是个好人，但父子之间没有共同点。他小时候很聪明，整个童年期青春期都很受欢迎。总是掌握着领导权，具有强烈的责任感。他的母亲对他将来的样子寄予很高的期望，因为他在母亲世界中的意义取决于他的重要性。他努力去维持母亲的世界，做现实世界中的自己几乎不重要了。他的世界就是母亲的世界，在他心里，生活在母亲的世界才是至关重要的。

起初，我认为马克的困扰在于他压抑了与母亲的冲突，所以让他进行自由联想。但这却毫无进展。之后我想到，他在认知上了解自己，但我想知道他是否能感觉、体验到自己认知到的那个自体呢。他的回答是“不，我没有”。

关于马克，我想到我们与他人建立关系的其中一种方式。在《等待戈多》（Waiting for Godot）一书中，Vladimir写到，“我们总是在寻找一些东西，嗯？……来给自己存在的印象。”(Beckett 1954)。这句话是说，我们每个人都需要通过他人对我们或与我们相关的体验来体验到我们自身的存在。

正如George Berkeley (1710)所说，“存在即被感知到”。他人对我们的体验，通过语言和非语言的途径向我们传达了“我们是谁，我们是什么”的信息。较之传统的中立观点，人格障碍患者需要我们全程提供给他们这种输入，即使他们内化这些信息的能力受到损伤。正是这种内化能力的缺失，阻碍了病人利用他人对自己的体验来发展他们缺少的自体修复能力。当观察到他人确实可以体验到他们时，这些病人会说，“我怎么没想到呢”或者“它从来没进入我的大脑”，或者“我从来没抓住它”。

浮现的问题是，病人感到什么在威胁他以至于他必须采取防御以及他在使用什么防御。我先试着用自由联想和释梦来帮助病人认识到这些问题。事实证明，这一努力毫无作用。所以，合理性的问题是防御是否是否认。发现否认的通常做法是帮助病人尽可能地在情感上感受到安全，然后鼓励他确认什么在威胁他，他不得不将其忘却。但是，这个方法对马克也毫无作用。

因此，下一个问题是，为什么所有的努力都以失败告终？很有可能是威胁太强大，需要一个不同寻常的强有力的否认。如果真是这样，有效的做法是，让病人集中注意力在防御最有可能发挥作用的瞬间，即在发现“它没有进入我的大脑”或他“无法抓住它”之前。

我在尽可能地提供支持性的安全的同时尝试去这样做，然后要求病人在自己可以做到的情况下，允许自己能够有一刻体验到他人对自己的情感体验。做到这一点以后，我随后要求他去注意体验消失的那一瞬间所发生的一切。最终，不可避免地，类似马克的这类病人注意到那一瞬间的感受是恐惧的一种，类似或如同于信号性焦虑，激活了防御，这便是否认的防御。这一恐惧信号甚至警示病人更大的威胁可能就是他允许自身内化分析师提供的任何感受及自体修复能力。这些更为强烈的威胁总是被视为可怕的恐惧，或巨大的悲伤，或深深的恨意，或是不堪重负的。

分析师必须坚定地支持病人，帮助病人理解这些信号性恐惧及其目的。当这一努力取得成效时，分析师可以让病人发现信号预示着什么，到底是什么如此令人恐惧。带着这些发现，分析师就能够帮助病人逐渐忍受、理解他害怕什么以及为什么害怕。随后治疗就可以按照经典精神分析进程来实施了。

回到马克这个个案上来，他不能使用我对他的体验，或者别人对他的体验。就像对待其他的病人一样，我要求他尝试，至少是短暂地感受别人对他的感受，随后观察在感受消失之前发生了什么。他很快就感受到一个朋友对他的喜爱，但是这种感觉瞬间就消失了。幸运的是，就在感受到朋友对自己的感受之前，他记住了那一瞬间的感受。我让他试着去回忆。他满脸恐惧地说，“我害怕”。我问“为什么”，他说，“我会失去我的母亲”。之后，我一直尽力地支持他，在这期间，他也努力去处理失去母亲的恐惧，同时，我允许他体验我和其他人对他的体验。在这个过程中，他慢慢地发展出体验成为真实的自己的能力。伴随取得的进步，他领悟到越来越多的东西，然而，相比他的新体验，他仍然生活在他和母亲的世界中。真实的世界和他在真实世界中的真实感仍然缺乏充足的意义。另外，走出他和母亲共同的世界、步入真实，却令他对自己感到陌生的世界会让他感到强烈的不安全感。

但是，他想要成为真实的自己的愿望远远大于想要待在他母亲的世界里的愿望。带着对彼此强烈的耐心，他一直努力去忍受成为真实世界中的真实自己的不安全的陌生感。慢慢地，在修通的过程中，他的恐惧消失了，他逐渐习惯了做自己，有自己的专业领域成就，有自己的家人，朋友。至此，他完成了治疗。

简：自我价值，自爱

简，一位中年女人，因自身的学术成就受到高度重视，几乎所有人都喜欢她，曾接受十二年的心理治疗。因罪恶感和自我憎恨，她曾几次尝试自杀，也因此住院。简坚信一个无可争议的事实，即她是一个难以形容的恶魔，并影响到了她身边所有的人。

简与马克相似的地方在于，她无法从经验上感受其人格和职业素质的真实性，也不能对认识她的人所给予的温暖感到安全。尽管简偏执的经历需要更艰难的努力，但是她治疗的第一部分仍然与马克的极为相似。我不会回顾该治疗的第一部分。我想提及的是她在发展体验自体真实性的能力以及在相当大程度上的自体安全感方面取得了巨大的进步。这种进步为她处理有关自我价值和自爱的问题提供了必要的平台。对于简而言，这种工作是非常重要的，因为自我价值和自爱是唯一可以用来对抗罪其邪恶感的资源。

简的疾病同许多在深度和强度上更为极端的其他人格障碍病人十分相似。她需要得到比马克这类病人更多的支持。任何时候，当我非常认真地尝试说出她有值得付出或值得被爱的可能性时，她便报以自我憎恨的洪流。她固执地认为对于周围的人而言，她是个魔鬼，也是个危险人物。因为这种罪恶，以及相信自己是魔鬼会伤害他人，简觉得应该杀掉自己。通过持续的支持和自由联想，她回忆起一些童年时的记忆。她的父母非常可怕地虐待她。通过相信自己是邪恶的，因为邪恶导致了父母的虐待，她理解了父母的恶行。她将罪恶内化以维持父母有美好的一面这一脆弱的信念。然而，她一直生活在对父母的恐惧中，她相信，甚至产生了幻觉，父母亲一直在跟踪她，并遍布在我的治疗室里，有时我被视为他们其中的一员。

我认为治疗成功的重要预测因素是患者对客观现实真理的热衷，也就是说，为了现实自身而评价现实。另一个因素是患者有能力并乐于思考。成功的治疗依赖于患者充分具备这两点品质。如果患者想让两种形式的自体真实性和客观现实和谐共处，那么这两种品质是需要的。与任何我所工作的病人相比，简对客观现实的评价显得更为重要。当她能够对我建立足够好的联接和安全感时，我就可以借助对她的妄想和幻觉这一事实进行温和的面质来发展这两点品质。每当我这样做时，她便陷于安静的沉思中。她回家后会思考更多，并在下次治疗时告诉我她的想法。对客观现实的爱，她最终可以去除妄想和幻觉，而且是一并去除。它们再也没有复发。

简相信自己是邪恶的，这就意味着她不可能感到自体价值和自爱。她从赞美中退了出来，也无法感受他人对她爱的表达。有一次，她给我看了一位感激她的学生给她送的礼物。她将礼物放在椅子旁边，拒绝讨论它。当我谈及学生的感激时，她爆发了，喊叫着“不”，非常有力地在礼物的上方挥出手臂，好像要将礼物推出去一样。她的邪恶感让她觉得自己不值得获得感激。

简相信如果自己死了，事实上也不会对丈夫造成影响。实际上，他很爱她。我质疑了她想法的准确性，因此她回到家问她丈夫。她丈夫感到很震惊。她要求丈夫写了一份关于她是谁的清单，并带着清单来见我。清单实际上列举了她的意义，她的价值，她如何表达对丈夫的爱，以及丈夫是如何爱她。她想思考这些事情，并检验是否如此。我简单地帮助简探索理解丈夫所列清单的真实性。这件事情之后，她开始考虑自己可能是有价值的，也是值得被爱的。但是进步的同时也伴随着退行，简退行到以前充满罪恶感和无价值感的自我毁灭的状态。

此时我不得不考虑简是否陷于了负性的治疗反应。Akhtar在字典（2009）中描述了四种不同类型的负性治疗反应。一种是基于无意识的罪恶感。但是很显然的是，简没有感到罪恶感，即使她处于退行状态时，也没有将罪恶感同她的邪恶感与无价值感联系在一起。她仅仅相信邪恶和无价值存在于她的内部。Akhtar描述负性治疗反应的第二种形式是来源于“不确定的身份认同”（“problematic identifications”），或是对痛苦生活理想化的父母。这显然不符合简的父母特质。第三种形式是“分离——联接问题”，它涉及到成为一个分离的，独立的母亲。简此生唯一高兴的事情是在身体或心理上远离她的母亲。第四种是嫉妒，嫉妒治疗师所拥有了自己所不能拥有的。简的联想和非语言线索并没有表现出对我的嫉妒。

这些观察让我相信简退行到原有的充满罪恶感和无价值感的自我毁灭的状态，与我所观察到的许多其他的病人很相似。因为恐惧而激活了他们退行性的疾病复发。当病人在发展他们自体修复能力都道路上迈着真实的步伐时，他们要面对改变的挑战。也就是，成功的治疗意味着有效的发现他们自己不再是他们曾经的自己，而是变为那个曾经与他们不一样的人。他们感觉到分离和不存在。这种情况唤起了他们对这种不熟悉的恐惧。他们变得对自己陌生，对他们发现他们自己所在的世界陌生，这是令人深刻地恐惧的。许多病人变得如此焦虑以至于他们通过退行到他们惊恐和痛苦以前的状态来寻求庇护，以便去作为他们熟悉的病态自我而感到亲切。

这种退行通过将他或她恢复到熟悉的，充满了疾病，苦不堪言地方，陆地，从而将病人从恐惧而陌生的地方拯救出来。在这种退行中，病人可以视作像治疗前一样是受损的。病人和分析师可能都会陷于相信治疗是无效的危险之中。他们可能想要放弃治疗。

然而，有助于去理解的是这类情况并非是病人无法好转的指针。取而代之，这仅仅是一个回到做熟悉自我的安全地带。在这种情况下，分析师可以向病人解释，他们感觉不熟悉，太焦虑了，以至于需要去逃往到一个病态的熟悉的位置上去。在我的经验中，病人因这种解释而感到被激励，而尽一切努力去忍受不熟悉感。他们可能重复退行，但仍保持着支持的尝试，直到他们习惯去做他们现在所是的那个人。也就是说，他们作为当前的真实自我而感到舒服。

现在回到简。随着简向着她正在成为的那个自我的每一步迈近，她在相信自己是邪恶的和正自我毁灭的那片大地上寻求庇护。她正获得自体真实性，自体安全，自尊，以及自爱，这让她变得更加恐惧。当我同她谈论她退行的原因时，她意识到，她对让自己变得不熟悉，进入危险而不熟悉的地方而感到害怕。她谈及自己试着去在深深的沟壑上搭一座横桥。她获得了一些进步，但她还是来到这样一个位置上，在这个位置上，她处于失去掌控和滑落的危险之中。她努力地呆在那座桥上，但还是不得不多次退行到她熟悉的病态中去。最终她横过所有的道路，也就是说，然后她对做她真实的自我感到舒适。

当她“她是邪恶的”的信念被摧毁时，她联想起那段成为一个如此这般小女孩的记忆，那个小女孩懂得她自我最深层的部分是爱，这被她称为“至高无上的爱”。这帮助了她作为一个小孩而活着，同时也发现这帮助她去爱，去被爱。这就没有多余的空间去犯罪。

她写了首诗，以表达她获得了所有的自体修复能力：

被自我之爱安抚的灵魂。

仍值得在内心觉知一个真实的自我。

没有章法和逻辑。

我称它为快乐的爱——

在其中爱之魂介入自我与他人。

没有章法和逻辑，就没有修饰。

没有一种单一的方式

快乐的爱可以治愈，

即使结局总是一样——

完整，健全和整体的感觉。

自尊复原了，

边缘痛苦减少了，

智慧到来了，

自爱，快乐的爱，

像苍鹰一样，

在水面上高高升起。

致所有人。

里克：个体同一性（personal identity）的发展

我用下一个个案来阐释两种东西。第一是在边缘病人得到帮助去发展自体修复能力之前，他们对于经典精神分析的需要（虽然是面对面的）。另一个是，去描述个体同一性的发展。在此，我不会再重复对前四种自体修复能力发展所作出的描述。

里克——一个西班牙男同——是一个有着许多朋友的，有才气的，在学业上成功的年轻人。作为一个穷困大家庭中最年长的孩子，他描述了他的母亲对想要有更高地位的期望。当她有了更多的孩子时，她将里克送到一个对他冷冰冰的姑妈那呆了好几个月之久。他回想起那段时期就像在一个冰冻的沙漠上一样。

里克因为抑郁来接受治疗。他是一个被遗弃的年轻人。尽管他在认知上知道自己进入了一所有名望的大学而且受到大家的喜欢，也知道自己很聪明，但他仍然因爱与被爱而停留在一个沙漠之中。他的认同感被限制在他自己所掌握的知识中。

里克患有边缘型人格障碍。我对边缘心理学的了解包括边缘型人格障碍的病人经受着自体修复能力的极度匮乏。事实上，我认为正是这些匮乏的严重性定义了边缘。为了生存，这些病人需要这些能力，但他们不能为他们自己提供这些能力。他们的生存岌岌可危，他们相信他们是有资格活下去的。我将这种无法避免的人性部分称为我们的“生存权利（entitlement to survive）”。就像我们所有人要去拯救我们的生命和家庭一样，就此被赋予权利的这些病人需要着、恐吓着、操纵着，并试着去拥有。

他们无法通过任何途径得到所有他们从分析师那所需要的东西。他们在无意识中不可避免地恨着、嫉妒着分析师，因为他或她拥有他们所需要但不能得到的东西。为了弥补他们的需要，他们通过摄取和吸收他或她，试图将分析师刻入自己心中。（里克梦见自己正在吃罐头里的肉，发现一些肉竟是我的一部分。他对此很厌恶，并感到痛苦。）但是仇恨、嫉妒、吃食和消化——所有的这些都意味着对分析师的摧毁，这导致了他们对将要失去那个他们因为生存而需要的分析师的恐惧。正是这个说明了病人的趋避行为，它们看起来像是分裂开来的。但那个概念不能在这里运用。这些边缘病人并没有被过分赋予“攻击性（aggressiveness）”。取而代之的是，他们的“攻击”强度来自于他们对生存未能满足的需要程度。

正因为他们所呈现出的危险，所以，病人毁灭性的情感和冲动也必须被压抑在无意识中，即使这些情感和冲动只在衍生方式中起效。这里涉及到了压抑，因此治疗依赖于自由联想和解释。尽管情景会扰动，这些病人还是可以最终获得充足的内省和有效的修通。这花了好几年。毁灭性的冲动会在意识中存留，但分析将会帮助那些伴随着嫉妒、愤恨和口欲冲动的病人去感受安全。观点驯服了他们，病人可以继续下一个治疗部分。

里克获得了这种内省和观点。在接下来的几年里，他因为从孤独感中体验到自体的真实性和自由，使得自体修复的能力得到了发展。他也为他自己和他的世界获得了自我价值和爱。由于我与马克和简描述了这种工作，我会跳过此，然后继续描述里克的个体同一性的发展。（迄今为止，我都没有提到，但现在想要补充，我所描述的所有治疗也涉及到了移情分析。）

发展其他的自体修复能力对发展认同感是非常必要的。每种自体修复能力的获得得益于认同感的发展。自体的真实性是基础，这对里克来说是真实都。其他自体修复能力中的每一种——自体安全感，自我价值和自爱——也是以此为根基的。有了这些发展性的成效，里克开始感觉到他可以自己掌控，且能够做的很好。由此，他在他的世界里变得越来越成功。他成为了一位教授，一名自由政治激进分子，和一个公认的真朋友。里克个体同一性发展的一个关键部分是他与我所分享的他所经历的他成为自己的所有途径。这有助于成为他自己这种真实感的不断增长的价值。

最后，他觉得他已完成。他终止了治疗，成为了另一所大学的教授，尽管他患上了艾滋病，但在25年的随访中从未退行。

总结

我提供了对人格障碍病人的主要心理问题的理解。他们缺乏一些或所有的自体修复能力，基本的自我稳定性和生存都需要这些能力。也就是说，他们不能充分地给他们自己提供真实的，温暖而安全的，有价值的，和自爱的经验，以及拥有真正认同的体验。在某种程度上，这些能力是缺乏的，病人必须依赖于其他人去提供它们。他们的主要防御是否认。治疗的一个关键点是分析师对自身情感以及病人带给他的情感的觉察。我还讨论了病人的那些防御机制，它们用来阻止内化他人的经验，从而剥夺那些体验他们自身素质所需的自身资源。我也描述了在病人取得进步时他们所反映的困难。他们会变得对他们自己异常的陌生，这可能会导致暂时的退行。

（翻译：余萍 陈静 冯倩倩 刘若楠）