Abstract
Dans le cadre de la mise en place d’une nouvelle gouvernance du réseau de la santé et des services sociaux du Québec, la Direction nationale de soins et services infirmiers (DNSSI) du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) a réalisé une démarche de repositionnement stratégique. L’objectif visait à favoriser l’exercice d’un leadership infirmier efficace et dont les actions sont porteuses de changements, pour ultimement influencer la définition des politiques et des orientations nationales en santé. Après une brève mise en contexte, cet article résume les grandes étapes de la démarche de repositionnement réalisée en partenariat avec les directrices de soins infirmiers (DSI) du réseau de la santé et des services sociaux (RSSS) et les résultats qui en découlent. L’article présente également le processus menant à la détermination des priorités de la DNSSI, la nature des actions posées par cette dernière et les considérations tenues en compte dans le choix de ses actions. Il conclut sur les retombées de la démarche de repositionnement.
Contexte
Dans le cadre de la structure gouvernementale du Québec, on retrouve un MSSS qui chapeaute le RSSS. Ce ministère a pour mission de « Maintenir, améliorer et restaurer la santé et le bien-être de la population québécoise en rendant accessible un ensemble de services de santé et de services sociaux, intégrés et de qualité, contribuant ainsi au développement social et économique du Québec. » (voir note 1)
En avril 2015, le gouvernement du Québec procédait à une refonte majeure de l’organisation des services et de la gouvernance du RSSS. De ce fait, ce dernier passait de 182 à 34 établissements de santé présentés dans l’ovale de la figure 1. Cette figure illustre aussi les partenaires externes de l’établissement (cliniques médicales, pharmacies, ressources communautaires, établissements privés, etc.). Cette refonte abolissait également les agences régionales, une structure de coordination intermédiaire entre les établissements de santé du RSSS et le MSSS.
Structure des systèmes de santé et des services sociaux. CISSS : Centre intégré de santé et de services sociaux; CIUSSS : Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux. Source : Plan stratégique du ministère de la Santé et des Services sociaux 2015-2020, mise à jour 2017.
Cette réforme n’a pas été sans impact sur la structure et les modalités de fonctionnement du MSSS. Pour la DNSSI, un repositionnement stratégique au sein du ministère s’imposait afin de s’adapter au nouveau contexte et permettre l’exercice d’un leadership infirmier efficace et des actions porteuses de changement.
Démarche de repositionnement de la DNSSI
La nouvelle structure du réseau venait modifier la mission et les niveaux d’intervention de la DNSSI. C’est ainsi qu’une réflexion
1
–5
orientée autour de
Question 1. Pourquoi une DNSSI ?
Les infirmières constituent la masse critique des professionnels de la santé qui oeuvrent au sein du RSSS. Plusieurs des politiques, des orientations et des priorités ministérielles impliquent les infirmières. À titre d’exemple, les infirmières praticiennes spécialisées (IPS) font partie de l’équation visant l’amélioration de l’accessibilité aux soins et services de santé pour la population du Québec.
La présence d’une DNSSI constitue une voix essentielle pour identifier et répondre aux enjeux reliés à la mise en œuvre de ces politiques, orientations et priorités ministérielles. Le rôle de soutien de la DNSSI aux DSI du réseau est également déterminant dans le déploiement de pratiques cliniques harmonisées et qui prennent appui sur des résultats probants, surtout dans le contexte d’une nouvelle structure et gouvernance du réseau.
Question 2. Quelles sont les forces d’une DNSSI ?
Les forces 6 de la DNSSI sont à la hauteur de l’expertise et du savoir des intervenants qui en font partie, mais également de ceux de l’ensemble de ses partenaires tant internes, qu’externes. La DNSSI constitue un point d’ancrage qui rallie l’ensemble des parties prenantes en soins infirmiers. Une connaissance pointue du champ d’exercice, des normes et des lignes directrices en matière de pratiques en soins infirmiers conjuguées à l’expertise et au savoir de ses partenaires cliniques, académiques, réglementaires (ordres professionnels, office des professions) et associatifs contribuent à l’émergence d’une vision globale et systémique d’une situation donnée. Cette capacité à fournir une lecture fine de l’environnement et à dégager les enjeux et les défis touchant plus particulièrement les soins infirmiers est d’une grande utilité dans le contexte de transformation du réseau, encore très actuel.
Question 3. En quoi la nouvelle gouvernance du réseau modifie-t-elle le rôle de la DNSSI ?
L’abolition d’un palier de la structure de gouvernance du RSSS confère au MSSS et conséquemment à la DNSSI, un rôle non seulement stratégique et tactique, mais également un rôle de soutien pour le volet opérationnel. Trois ans post-réforme, les membres de la DNSSI sont aujourd’hui impliqués dans plus de 80 comités stratégiques, tactiques ou opérationnels, qui touchent les soins infirmiers tout au long du continuum de soins des différentes clientèles.
À cet effet, afin de pouvoir répondre aux besoins des DSI, des modifications ont été apportées à la structure organisationnelle. De plus, le profil des compétences recherché lors du recrutement de ressources à la DNSSI a aussi été révisé, puisque ces dernières sont en lien direct avec des intervenants des établissements de santé et ont à les soutenir notamment dans le déploiement de projets cliniques spécifiques.
Autres éléments considérés
Dans le cadre de cette réflexion, la DNSSI a également tenu compte des responsabilités des DSI enchâssées dans la Loi sur les services de santé et de services sociaux (LSSSS), aux articles 207 et 208. Il importe de souligner que la nouvelle organisation de services et de gouvernance du RSSS donne un sens différent à ces responsabilités, puisqu’aujourd’hui, les DSI ont des fonctions de gestion hiérarchique et transversale des soins infirmiers pour l’ensemble d’un réseau territorial de services qui s’est majoritairement agrandi. Cette réalité sous-tend, plus que jamais, l’exercice de leur rôle en complémentarité avec les partenaires internes et externes, en mettant de l’avant un mode de gestion qui privilégie une approche de pratique collaborative et de collaboration interprofessionnelle.
Pour conclure cette démarche de repositionnement, une journée de concertation tenue avec les DSI du RSSS et l’équipe de la DNSSI a permis d’approfondir et de valider les énoncés issus de cette réflexion et d’échanger sur les priorités de la direction.
Résultats de la démarche de repositionnement
Nous présentons ci-après les résultats de la démarche de repositionnement. Cette dernière a conduit à la formulation de nouveaux énoncés de mission, de vision et de valeurs de la DNSSI, soit les assises de la direction.
Elle a également permis d’échanger sur le processus menant à la détermination des priorités de la DNSSI, sur la nature des actions à poser et les considérations à tenir en compte dans le choix de ses actions.
C’est à partir de ces assises et de cette compréhension commune des priorités et des actions de la DNSSI qu’a pu se développer un réel partenariat entre la DNSSI et les DSI du RSSS, des partenaires de première instance.
Assises de la DNSSI
Mission
La DNSSI réalise sa mission en partenariat avec les DSI et l’ensemble des partenaires du RSSS. Elle voit à : Participer activement à la transformation et à la modernisation du réseau. Orienter et coordonner une offre de soins et services de qualité et sécuritaire pour l’ensemble de la trajectoire de la clientèle, selon les principes directeurs suivants: – Accessibilité et pertinence des soins et services; – Utilisation optimale des champs d’exercice professionnels; – Gestion clinique et administrative dans une approche de pratique collaborative; – Participation active du patient (approche patient partenaire); – Développement de résultats probants et de leur application dans la pratique clinique. Positionner les soins infirmiers du réseau, en assurer leur promotion et leur développement dans une optique de services intégrés, accessibles et performants. Soutenir et encourager le pouvoir d’action et de décision de l’ensemble des infirmières de la profession.
Vision
Établir un réseau de directrices de soins qui se démarquent par leur leadership, des pratiques de gestion exemplaires et leur responsabilisation en regard de soins et services de qualité, sécuritaires, accessibles et pertinents; En accord avec les préoccupations du MSSS, diriger ses actions vers : – L’accès à une gamme de soins et services appropriés selon des pratiques infirmières qui évoluent et des interventions de qualité; – L’identification des besoins évolutifs de la clientèle et leur impact sur les besoins de formation des professionnels; – Le développement et le soutien d’activités de recherche clinique de concert avec les milieux de soins; – Le développement professionnel de ses membres axé sur les pratiques exemplaires et l’expertise clinique, l’engagement, le professionnalisme et la qualité des interventions.
Valeurs
Les valeurs témoignent de la philosophie de gestion mise de l’avant. Il guide le savoir-être. Malgré tout notre savoir et notre expertise, il est difficile d’exercer un leadership infirmier efficace si nous n’utilisons pas de bonnes stratégies de communication et si nos attitudes et nos comportements ne sont pas empreints de valeurs humanistes. La façon dont on exerce notre leadership et que l’on mène les dossiers peuvent faire toute la différence entre le succès et l’échec d’un projet. Il en est de même dans la gestion des équipes.
C’est ainsi qu’en accord et en complémentarité avec les valeurs qui animent le MSSS et qui guident la profession infirmière, les valeurs de la DNSSI sont les suivantes : Respect – Être un Collaboration/Concertation/Partage – Être un Excellence – Être un – Valoriser et appliquer des pratiques cliniques et de gestion qui prennent appui sur les pratiques exemplaires.
Priorités de la DNSSI
C’est à partir de la mission, du plan stratégique et des priorités ministérielles que se décline la mission des autres instances du réseau (Figure 2). C’est ainsi que la DNSSI prend appui sur les objectifs de la direction de qui elle relève, soit la Direction générale des affaires universitaires, médicales, infirmières et pharmaceutiques. Par ailleurs, chacune des directions de soins infirmiers du réseau inscrit ses priorités en cohérence avec les priorités de son établissement, mais également avec celles retenues par la DNSSI. Enfin, chaque secteur d’activités de la direction des soins infirmiers d’un établissement, dont les unités de soins, formule des objectifs qui répondent aux préoccupations spécifiques de leur clientèle, et ce, en cohérence avec les priorités de la direction.
Des priorités en cohérence.
La DNSSI s’est vue confier le leadership de trois grands dossiers, soit de : Déployer plus de 2000 IPS à l’ensemble du territoire québécois. Voir à l’actualisation du plan de déploiement des soins palliatifs et de fin de vie et l’aide médicale à mourir. Contribuer à la définition et à la détermination des effectifs en soins infirmiers.
À ces trois priorités, s’ajoute celle de soutenir les DSI dans l’exercice de leurs fonctions.
Outre ces priorités, la DNSSI est impliquée dans de nombreux dossiers en lien avec d’autres priorités ministérielles (soins de longue durée, soins à domicile, soins de première ligne, informatisation du RSSS, responsabilité populationnelle des établissements de santé, etc.) ou en lien avec les pratiques cliniques et organisationnelles (normes et guides de pratiques cliniques, protocoles médicaux et ordonnances associées, volet clinique du service de consultation infirmière téléphonique, soins infirmiers périopératoires, cancérologie, urgence – triage, santé publique – prévention et contrôle des infections, plan d’organisation d’établissements -volet soins infirmiers, Informatisation clinique -outils et dossiers cliniques).
Actions en concertation
Une fois les assises et les priorités de la DNSSI définies, il importait également de partager la nature des actions posées par cette dernière ainsi que les considérations tenues en compte dans le choix de ses actions puisque la DNSSI souhaite actualiser les priorités et les dossiers menés par un ensemble d’actions qui s’inscrivent en coordination et en concertation avec ses partenaires.
La DNSSI exerce son leadership infirmier en posant des actions de niveau stratégique, tactique et opérationnel qui abordent les volets clinique, académique et administratif, sur l’ensemble du continuum de soins. 7 –10 Les actions posées s’inscrivent en continuité et en complémentarité avec celles des différentes instances et paliers du RSSS et de ses partenaires.
Qu’elle soit maître d’œuvre ou non du projet, l’influence de la DNSSI repose sur un argumentaire qui prend appui sur des résultats probants. Elle a le souci de s’assurer de la cohérence des actions posées au travers les différents dossiers qu’elle mène ou pour lesquels elle est impliquée. Cette rigueur porte ses fruits. Le nombre de comités et de projets où la DNSSI est impliquée ne cesse d’augmenter.
Les actions posées par l’équipe de la DNSSI se regroupent dans quatre grandes sphères. Pour chacune de celles-ci, des actions sont posées au regard des différentes dimensions de la profession comme identifiées au tableau 1.
Sphères d’action de la DNSSI selon les dimensions de la profession
*En raison de l’aspect politique que revêt le rôle de la DNSSI, “la dimension politique”, 5e dimension de la profession, a été considérée comme étant une sphère d’action de la DNSSI.
Voici quelques exemples : Partenariat vs. soins : Des rencontres statutaires sont instaurées et des consultations sont réalisées avec des parties prenantes intra et extra ministériels pour la visée de meilleurs soins dans différents domaines. Coordination -concertation vs. enseignement : L’implication de la directrice de la DNSSI à titre de professeure associée à la Faculté des sciences infirmières de l’Université de Montréal facilite la concertation et la coordination intersectorielles. Politique vs. soins : Les actions politiques menées quant à la pratique des IPS ont entraîné des modifications au règlement les concernant. Politique vs. gestion : Des actions politiques ont été réalisées pour proposer des modifications à la LSSSS afin d’ajuster les responsabilités des DSI à la nouvelle réalité du RSSS. Évolution des pratiques vs. recherche : L’implication de la directrice de la DNSSI comme membre de réseaux québécois de recherche dont le Réseau de recherche en interventions en sciences infirmières du Québec (RRISIQ) ou encore dans le choix et le déploiement de projets de recherche clinique à portée provinciale constitue des actions qui soutiennent le développement des pratiques.
Il importe de souligner que l’ensemble des actions de la DNSSI s’inscrit dans un processus global et systémique (Figure 3). Pour la DNSSI, considérant que le leadership infirmier se traduit par des actions que l’on pose et que toute action a un poids politique, l’évolution des pratiques se trouve alors à être le fruit d’une démarche individuelle et collective.
Exercice du leadership infirmier.
Il est par conséquent de la responsabilité de chacune des infirmières d’exercer son leadership dans son environnement et ainsi d’exercer son action politique. C’est par l’ensemble de ces actions, qui s’inscrivent dans un processus global, interactif et itératif, que les changements émergent, et que la pratique infirmière évolue pour mieux répondre aux besoins de la population (Figure 4).
Actions de la DNSSI: un processus global, interactif et itératif.
Peu importe notre rôle comme infirmière dans la structure du RSSS, chacune pose des actions individuelles qui, mises en commun, influencent positivement les orientations et les politiques de santé et les teintent de l’approche humaniste qui s’inscrit à la base des sciences infirmières.
C’est dans cette perspective globale et systémique que la DNSSI prend soin de poser des actions qui sont coordonnées, concertées et complémentaires à celles de ses partenaires du RSSS et des autres parties prenantes.
Retombées de la démarche de repositionnement et des actions de la DNSSI
La démarche de repositionnement menée par la DNSSI à la suite de la mise en place de la nouvelle organisation de services et de gouvernance du RSSS témoigne déjà de sa pertinence. Elle a permis à la DNSSI et aux DSI du RSSS de se mettre au diapason, de se donner des balises et des repères communs qui servent de guide dans l’exercice de leurs fonctions respectives. Elle a contribué à aiguiller les directrices de soins infirmiers dans leur nouveau rôle et leurs responsabilités.
Le partage des priorités de la DNSSI avec les DSI du RSSS réalisé dans le cadre de cette démarche a également permis de dégager des enjeux et des défis à relever et d’améliorer la coordination des actions visant le développement des pratiques cliniques et de gestion des soins infirmiers. Aujourd’hui, soucieuses de l’harmonisation des pratiques au sein du RSSS, les membres de l’équipe de la DNSSI et les DSI du RSSS travaillent de concert les unes avec les autres, et ce dans un esprit de collaboration et de concertation, valeurs promues par la DNSSI.
La concertation issue de cette démarche a également contribué à donner un pouvoir de force à la DNSSI et aux DSI du RSSS, rendant ainsi leur consultation incontournable. La demande accrue de participation à différents comités ou autres instances en est un exemple.
Enfin, outre les retombées positives issues de cette démarche, certains défis demeurent. Malgré son ascendant et son influence certaine au niveau de l’organisation des soins infirmiers et des orientations cliniques, il demeure que la DNSSI n’est pas en lien hiérarchique auprès des DSI du RSSS. De ce fait, l’actualisation des orientations ministérielles liées aux soins infirmiers repose sur un arrimage étroit et constant entre le MSSS et les établissements du RSSS et doit tenir compte des enjeux organisationnels de ces derniers.
Cette réalité convie l’ensemble des parties prenantes à créer des alliances et à trouver des solutions innovantes pour faire émerger de manière concomitante différents projets et atteindre les objectifs visés. En ce sens, parmi les actions de la DNSSI figure celle d’accompagner et d’outiller encore davantage les DSI du RSSS, qui doivent évoluer dans une structure matricielle complexe, regroupant une multitude d’intervenants et où chacun a ses propres objectifs. En prenant appui sur le profil de compétences des DSI, la DNSSI poursuivra la réalisation d’activités de co-développement visant à parfaire certaines de ces compétences, dont les habiletés politiques et de communication.
Conclusion
De tout changement naît une opportunité. La DNSSI a su la saisir. À ce jour, le retour sur l’investissement est prometteur. La reconnaissance de la DNSSI comme un acteur stratégique et incontournable et la synergie d’équipe qui s’est créée avec les DSI du RSSS à la suite de cette démarche ne peuvent être que bénéfiques pour l’amélioration des soins et services de santé offerts à la population du Québec.