Abstract
La plus récente réforme du système public de santé du Nouveau-Brunswick (NB) a été lancée en 2008. Les deux principaux objectifs explicites de cette réforme étaient de rendre le système de soins de santé plus efficace et efficient. Plus de dix ans après l’implantation de ce changement d’envergure, peu d’amélioration est notée au niveau de la performance du système public de santé. Les résultats produits dans le cadre d’une recherche qualitative nous permettent de mettre en lumière des raisons pour lesquelles le système de santé ne s’est pas véritablement transformé. De notre analyse découlent certaines recommandations que nous désirons partager aux décideurs publics qui participeront à l’élaboration d’une prochaine réforme. Elles ont surtout trait à la gouvernance, aux cibles à atteindre et à l’engagement des citoyens.
Introduction
Des réformes sont implantées dans les systèmes publics de santé de plusieurs pays développés depuis des décennies. Différents facteurs sont au cœur des passions entourant la santé et poussent les gouvernements à renouveler les arrangements organisationnels, notamment le vieillissement de la population, les nouvelles technologies médicales et les attentes élevées des citoyens. 1 –4 Au Canada, le contexte économique et les efforts des provinces et territoires pour limiter les déficits budgétaires semblent être des raisons justifiant les récents changements. En plus d’un meilleur contrôle des dépenses, les projets de réforme font face à un autre impératif, soit un renouvellement de l’offre de soins, 5 plus particulièrement, l’amélioration de l’accès et de la continuité des services. 6,7 En 2008, le gouvernement de la province du NB ne faisait pas figure d’exception lorsqu’il a annoncé une réorganisation des services de santé visant à mieux répondre aux besoins des patients et contrôler les coûts.
Or, les opérations de restructuration décrétées par les gouvernements, même si elles engendrent des bouleversements importants auprès des acteurs interdépendants du système de santé, ne réussissent pas toujours à induire les résultats escomptés. 5,7 –9 Des insatisfactions à l’égard de la concrétisation des changements prévus accompagnent généralement les efforts consentis afin de réformer les services et les soins. 2,3,10,11 Bien souvent, les changements entrepris par l’État ne permettent pas de transformer en profondeur les pratiques et façons de faire des acteurs, comme les gestionnaires ou les producteurs de soins. 9,12 Dans cet article, nous nous appuyons sur des résultats produits dans le cadre d’une recherche qualitative menée entre 2014 et 2018 afin de poser une réflexion qui guidera l’élaboration d’une prochaine réforme d’un système public de santé.
Contexte de l’étude
Avant mars 2008, le système public de santé du NB était composé de huit régies régionales de santé (RRS). Il était reconnu que les huit organisations travaillaient de manière indépendante, voire qu’elles faisaient concurrence pour l’obtention des ressources et des services. Cette concurrence « régionale » nuisait à l’exercice d’une planification provinciale et mettait en péril la viabilité du système public de santé. C’est dans une visée de redressement des finances publiques que le ministre de la Santé annonçait à ce moment des transformations. Au niveau des leviers structurels mobilisés, le principal changement touchait les huit RRS qui étaient fusionnées en deux RRS, connues plus tard sous les noms de Réseau de santé Vitalité et Réseau de santé Horizon. Parmi les autres nouvelles structures organisationnelles, le Conseil de la santé du Nouveau-Brunswick (CSNB) viendrait jouer un rôle intrinsèque au sein du système de santé, en fournissant des données utiles pour alimenter les réflexions des gestionnaires et acteurs concernés, et de manière générale, pour analyser la performance des services et soins offerts aux citoyens. Enfin, FacilicorpNB (FNB) gèrerait les services non cliniques des RRS, comme la buanderie et les services de la paie, et ainsi, permettrait à la province de faire des économies d’échelle. Alors que des cibles financières étaient établies pour FNB, les objectifs quant à la qualité des services et soins n’étaient pas précisés par le gouvernement. Les RRS auraient à naviguer dans un environnement laissant place à différentes interprétations quant à une finalité commune, sans nécessairement se sentir interpelé par les visées de FNB.
Absence de progrès
Après près d’une décennie d’évaluation de la qualité des services et soins de santé, différents rapports publiés par le CSNB démontrent une absence générale de progrès. Le (
Exemples des évaluations de la qualité des services et soins de santé menées par le CSNB
Rendement global du système de santé du NB entre 2010 et 2018
Méthodes
Les réflexions que nous présentons dans le cadre de cet article découlent d’une recherche qualitative menée entre 2014 et 2018 au NB.
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Dans le cadre de celle-ci, nous avons rencontré au total trente-trois (33) répondants, et les entretiens (39) se sont déroulés à trois (3) différentes périodes. En particulier, nous avons interviewé des acteurs de l’appareil gouvernemental, comme des ministres de la Santé ou des sous-ministres, et d’autres acteurs concernés, comme des présidents directeurs généraux d’organisations de santé, des professionnels de la santé ou des citoyens. Notre démarche analytique s’est aussi basée sur une analyse documentaire qui incluait une revue médiatique. La démarche retenue pour l’analyse des données nous a entre autres permis d’identifier les principaux acteurs de la réforme et leurs stratégies d’action ainsi que les principales étapes du changement. L’ (
Démarche méthodologique retenue dans le cadre de notre étude
Liste des répondants par groupe d’appartenance et par périodes
Résultats et discussion
Les pratiques de gouvernance
Au NB, à l’instar des autres provinces canadiennes, il est reconnu par différents experts depuis déjà un moment que les mécanismes de gouvernance au sein des établissements de santé doivent être réformés. 14,15 Déjà, en 1989, la Commission McKelvey-Lévesque identifiait deux problèmes majeurs concernant la gestion des services de santé, c’est-à-dire l’influence politique dans la planification et les ambitions régionales la minant. 16 Les ambitions régionales font aujourd’hui encore partie d’un contexte dans lequel l’attention des parties prenantes est portée presque exclusivement sur des items comme les bâtiments, les ressources humaines ou les nouvelles technologies. Aux yeux des citoyens, tout accroissement en ce sens est légitime, puisqu’il est perçu comme une amélioration des services qui leur sont offerts.
Par ailleurs, les conseils d’administration (CA) des organisations de santé sont minés par des problèmes de légitimité et de crédibilité, ainsi que par une politisation importante de leurs dynamiques décisionnelles. 15 Des états de situation dressés par des experts soulignent une faiblesse importante dans la pratique de la gouvernance, 14 en particulier, une gestion qui n’est pas centrée sur les citoyens. 17 Depuis le lancement de la réforme, la compréhension collective de la problématique de la gouvernance est influencée par un contexte provincial particulier, dans lequel quatre différents gouvernements ont été élus.
Au fil des ans, le CSNB a été témoin de différentes initiatives sporadiques du ministère de la Santé et des RRS visant à établir des priorités et des cibles de performance. 18 L’organisme note entre autres que l’absence d’efforts ciblés et soutenus au niveau de la gouvernance a des effets sur le progrès de la qualité des services et soins. 14 Sans la mise en application de bonnes pratiques de gouvernance, les améliorations au niveau local ne reçoivent pas de reconnaissance en temps opportun, les gains tendent à s’effriter avec les changements de dirigeants ou de gestionnaires et la capacité à appliquer les leçons apprises ailleurs au sein des organisations de santé est faible. Nous pensons qu'un changement de culture et une gouvernance efficace, avec une attention soutenue quant aux objectifs à atteindre, une structure établie d'imputabilité et une précision par l'État des paramètres financiers, sont essentiels pour assurer un virage vers une approche qui vise à répondre aux besoins des citoyens. 14
Les cibles
Les résultats découlant de notre étude ont démontré que différents acteurs concernés par la réforme, comme ceux associés aux deux RRS, se sont retrouvés du jour au lendemain dans un environnement laissant place à différentes interprétations quant à la mesure de la qualité. 13 Dès son arrivée, le CSNB constatait qu’un manque général d’indicateurs de performance, depuis le développement des services publics au NB, vers les années 1960, jusqu’à l’annonce de la réforme en mars 2008, expliquait en bonne partie l’absence de cibles accompagnant les efforts du gouvernement. En outre, l’absence d’informations validées par rapport à l’état de santé de la population, la performance des services de santé et les ressources disponibles au point de vue provincial, régional et local, figurait comme un principal élément manquant pour enclencher un virage vers une gestion centrée sur les besoins des citoyens. L’organisme remarque encore aujourd’hui que les analyses et les directives devant accompagner une planification équitable des services de santé sont généralement inadéquates.
Les résultats découlant de notre étude montrent que le besoin de valoriser des indicateurs de résultats semble largement reconnu auprès des acteurs clés du système de santé du NB. Alors que le secteur municipal et les organismes à but non lucratif ont démontré une habileté à s’adapter à l’usage des informations fournies par le CSNB, on ne peut faire le même constat pour les principales organisations de santé. L’appropriation de ces données par l’ensemble des acteurs concernés doit être perçue comme un processus d’apprentissage organisationnel, dans lequel la situation actuelle peut être envisagée comme un point de départ intéressant. Cette action constitue une nouvelle approche de gestion au sein du système de santé du NB, qui bouleverse les manières bien ancrées de faire les choses. La disponibilité grandissante d’indicateurs locaux validés depuis 2009 par le CSNB doit servir de levier à l’endroit d’un changement des pratiques des parties prenantes et de leurs dynamiques relationnelles.
Il nous semble opportun d’étudier plus en profondeur les effets de l’encadrement normatif qu’engendrent les données produites par le CSNB sur la modification des comportements des gestionnaires ou dirigeants des RRS, et donc, sur l’amélioration du rendement du système de santé. Un plus long horizon temporel nous permettra de mieux comprendre les raisons pour lesquelles certains acteurs ne mobilisent pas les indicateurs de performance publiés par le CSNB. Alors que nous pensons qu’un geste d’appréciation des résultats par l’État peut être le point de départ d’un processus de mobilisation et de légitimation, et qu’il peut offrir une cible aux acteurs associés aux RRS afin qu’ils puissent réajuster le tir au besoin, nous croyons que celui-ci doit également réfléchir aux relations entre le CSNB et les organisations de santé qui peuvent avoir des répercussions sur l’apprentissage organisationnel. 13
Les citoyens et leur engagement
Les résultats découlant de notre étude ont montré que des conflits ou soulèvements populaires accompagnent parfois les transformations et bousculent les croyances et les intérêts. 19 Au NB, peu de temps après le lancement de la réforme, des acteurs concernés, comme des professionnels, ont manifesté de la résistance et ont mobilisé des médias afin d’arriver à leur fin. Lors du pilotage d’un changement d’envergure se déroulant sur une longue période de temps, et particulièrement, dans une société au sein de laquelle il y a présence d’enjeux délicats, comme l’équité des soins et des services entre deux communautés linguistiques, les consultations publiques sont peut-être un « mal nécessaire ». 13
Depuis sa création, le CSNB a mis en oeuvre divers lieux de participation publique, tels des sessions d'information ou des forums de discussion. Le modèle qui est mobilisé par l’organisme prend en compte les différents degrés et objectifs de participation, ainsi que le niveau d’engagement du public ( Figure 1 ). Les premières initiatives menées par le CSNB ont permis d’apprécier un appétit au sein de la population quant à une compréhension commune des tendances en santé au sein des communautés et d’un état de situation provincial et local des services et soins lui étant offerts. Le partage d’informations validées sur l’état de santé de la population, la performance du système de santé et la disponibilité des ressources financières et humaines, et les échanges qui en découlent, encouragent la population à devenir un acteur clé dans le processus d’apprentissage organisationnel. 20 –22
Modèle de continuum de participation mobilisé par le CSNB
En ce qui concerne les RRS, celles-ci ont une obligation légiférée de consulter la population qu’elles desservent. Il est impératif que ces organisations de santé aillent au-delà des exercices ponctuels, liées par exemple à la planification stratégique, et qu’elles implantent des dispositifs de participation citoyenne dans des conditions favorables à la collaboration. 23 En matière de partie prenante, la population ne doit pas être uniquement perçue comme un patient ou client. Elle peut être imaginée à la fois comme une partenaire, impliquée au niveau des services communautaires ou du soutien familial, et comme une propriétaire, pour laquelle il importe de mettre en oeuvre des mécanismes d'imputabilité. Une population ayant une réelle emprise sur les décisions la concernant est moins encline à désirer maintenir le statu quo en matière de planification et d'organisation des services de santé. 22 Les mécanismes de consultation publique peuvent à la fois favoriser l’engagement des citoyens et légitimer les décisions « difficiles » des organisations de santé ou des gouvernements. 24,25
Conclusion
L’état des lieux présenté dans cet article révèle que la performance du système public de santé du NB ne s’est pas améliorée depuis le lancement de la réforme en 2008. Il met également en évidence un facteur principal qui explique cette inertie, soit le manque de respect des mécanismes de gouvernance. Au détriment de prochains changements d'ordre structurel, l'État se doit de clarifier les rôles des acteurs clés et de poser des actions pour ajuster leurs comportements en conséquence, tout en respectant lui-même les règles établies. Afin de mettre en œuvre des principes solides et renouvelés de gouvernance, l’État peut s’appuyer sur la Loi sur les régies régionales de la santé qui précise de quelles façons les rapports entre le ministre de la Santé et les RRS doivent s’articuler. En plus de préciser les rôles des parties prenantes, ce texte de loi offre des détails quant aux cibles de performance et aux paramètres financiers, qui peuvent servir de cap aux organisations de santé et leur permettre de s'adapter lorsqu'elles s'en éloignent. En considérant les tendances démographiques du NB, dont le vieillissement des citoyens, ainsi que les difficultés à recruter et retenir la main-d’œuvre, une approche centrée sur les besoins de la population, comme celle explicitée dans la Loi sur les régies régionales de la santé, s’impose. Les démarches entreprises par les décideurs publics envers les services et soins de santé devront faire participer les citoyens et être accompagnées d’efforts constants d’amélioration d’imputabilité et de transparence, des éléments au cœur des bonnes pratiques de gouvernance. Le (
Recommandations aux décideurs publics en matière d’élaboration d’une réforme d’un système public de santé
