Abstract
Die vorliegende Ausgabe von Transfer trägt den Titel „Transformation der Pflegearbeit vor dem Hintergrund neuer Prioritäten in der Pflegepolitik” und geht der Frage nach, wie politische, institutionelle und vom Markt bestimmte Veränderungen von Pflege-Regimen in Europa Auswirkungen auf die Qualität von Pflegedienstleistungen und von Arbeit in der Pflege haben. In dieser Themenausgabe beschreiben wir eine Reihe nationaler Perspektiven auf sich wandelnde Modelle der Pflegeversorgung und der Pflegearbeit aus Irland, Italien, Spanien, Schweden und dem Vereinigten Königreich, ergänzt durch eine transnationale Analyse der EU-Gesundheitspolitik. Zwar berücksichtigt jeder dieser Beiträge die besonderen Herausforderungen prekärer Beschäftigung im jeweiligen institutionellen und markttypischen Kontext, aber beim Vergleich dieser sieben Perspektiven werden auch gemeinsame neue Herausforderungen für das Pflegepersonal in unterschiedlichen Einsatzszenarien sichtbar. Dazu gehören die institutionalisierte Pflege, die Arbeit in der häuslichen Pflege und der Langzeitpflege, im öffentlichen und privaten Sektor, in liberalen und koordinierten Marktwirtschaften und in Ländern in Süd-, Ost- und Nordeuropa mit ihren unterschiedlichen Traditionen formeller und informeller familiärer Pflege.
Angesichts der signifikanten Herausforderungen infolge der COVID-19-Pandemie bietet dieser Band von Transfer die wichtige Gelegenheit, über die Krisenfestigkeit von Pflegesystemen in Europa und auch über alternative zukünftige Modelle für Pflegepersonal und Pflegearbeit nachzudenken. Zeitungsartikel über Personalmangel, fehlende persönliche Schutzausrüstungen und die nur begrenzt vorhandenen Ansprüche vieler Beschäftigter auf Sozialleistungen sind eindeutige Symptome für die Krise in diesem Sektor. Trotz der akuten Probleme, die besonders auf COVID-19 zurückzuführen sind, hat die Pandemie in vielfacher Hinsicht seit langem bestehende strukturelle Probleme hinsichtlich der Finanzierung, Gestaltung und Erbringung von Dienstleistungen offenbart. So haben zum Beispiel demographische Veränderungen wie die Alterung der Gesellschaft und die zunehmende internationale Migration vor dem Hintergrund der Umstrukturierungen und des Rückbaus der Sozialsysteme in vielen Staaten zu erheblichen Herausforderungen im Hinblick auf die Versorgung mit staatlich finanzierten Pflegeleistungen und auf ihre Qualität geführt. Darüber hinaus entstehen durch kostenorientiertes Outsourcing in Verbindung mit dem Bedeutungsverlust kollektiver Verhandlungssysteme auch Probleme im Hinblick auf die Stabilität von Pflegeleistungen und auf die Regulierung von Arbeitsbedingungen. Diese Themen beleuchten die unterschiedlichen widersprüchlichen Rollen des Staates, der als politischer Entscheider, makroökonomischer Regulierer und Arbeitgeber den Markt für Pflegeleistungen gestaltet und als Arbeitgeber an der Spitze immer länger und komplexer werdender Logistikketten steht. Transfer befasst sich in dieser Ausgabe mit einer Reihe von Themen, die sich direkt oder indirekt mit diesen Widersprüchen befassen.
Der erste Artikel von Stan und Erne zeigt die kontroverse und widersprüchliche Dynamik bei der Entstehung eines transnationalen europäischen Gesundheitssystems auf. Das Autorenteam argumentiert, dass wir zum Verständnis der sich ändernden Versorgungssysteme in den europäischen Ländern einen genauen Blick auf die transnationalen Verflechtungen und gegenseitigen Abhängigkeiten werfen müssen, die sich aus der zunehmenden Integration der Politik und der Märkte in Europa ergeben. Auf der einen Seite haben die europäische Integration und die grenzübergreifende Mobilität nicht zu einer komplikationslosen Harmonisierung der Gesundheitsversorgung oder der Arbeitsbedingungen in den EU-Ländern geführt. Es bleiben nach wie vor Unterschiede beim Zugang zu Versorgungsleistungen, bei der Qualität der Versorgung und bei der Care-Arbeit selbst. Auf der anderen Seite haben die durch die EU legitimierte Privatisierung und die makroökonomische Austeritätspolitik nach der globalen Finanzkrise 2008-2009 (die im Rahmen der Neuen Ökonomischen Governance der EU klar festgelegt wurde) einen Beitrag dazu geleistet, die Standards in traditionell unterschiedlichen nationalen Gesundheitssystemen nach unten zu nivellieren.
Der Artikel von Ciarini und Neri bezieht sich auf eine Studie in drei italienischen Regionen (Lombardei, Venetien und Latium) und geht der Frage nach, in welchem Ausmaß sich die allgemeinen Trends zu Privatisierung und Austerität, wie sie von Stan und Erne beschrieben werden, auf nationale und subnationale Systeme politischer Entscheidungsfindung und Governance auswirken. Der Artikel berichtet über die wichtigsten Änderungen im italienischen Gesundheitssystem und untersucht, wie sich die Struktur und Steuerung des Gesundheitssystems und die Arbeitsbedingungen des Gesundheitspersonals durch Privatisierung und Vermarktlichung negativ verändert haben. Das Autorenteam sieht eindeutige Belege für die Umsetzung der transnationalen politischen Privatisierungsdoktrin durch Entscheidungen auf regionaler Ebene, während die ideologisch motivierte Verpflichtung lokaler Politiker:innen zu voneinander abgegrenzten öffentlichen, privaten und zweigleisigen Versorgungsmodellen regionale Unterschiede sowohl in der Qualität als auch in der Krisenfestigkeit von Gesundheits- und Pflegesystemen erklärt, wie sie durch die COVID-19-Pandemie besonders offensichtlich geworden sind.
Die Schwierigkeiten der Formalisierung und Regulierung von Care-Systemen vor dem Hintergrund der Austeritätspolitik werden von Sánchez-Mira, Serrano Olivares und Carrasquer Oto in ihrer Studie über die Langzeitpflege in Spanien untersucht. Das Autorenteam weist darauf hin, dass der späte und auch zögerliche Aufbau eines formellen Langzeitpflegesystems in Spanien aufgrund der Austeritätspolitik und der Reformen des Arbeitsmarktes (vor und nach der Krise von 2008) weiter erschwert wurde. Die Abhängigkeit von Geldleistungen bedeutet, dass viele ältere Menschen nach wie vor auf informelle familiäre Pflege und zu niedrigsten Löhnen angeworbene Arbeitsmigrant:innen angewiesen sind. Die wenig ausgeprägte Professionalisierung der im hohen Maße geschlechtsspezifischen Rolle der „Haushaltshilfe” hat besonders nachteilige Folgen für Frauen sowohl als bezahlte als auch unbezahlte Pflegekräfte.
Thörnquist untersucht den anhaltenden Kampf für kostenlose Arbeitskleidung für Pflegekräfte in Schweden, der inzwischen zu einem unübersehbaren Symbol für die stetige Vermarktlichung des schwedischen Pflegesystems und das Abwälzen finanzieller Risiken auf die einzelnen Arbeitskräfte geworden ist. Der Artikel beschreibt, wie Pflegekräfte marktwirtschaftlichem Druck und der Ökonomisierung ihrer Tätigkeit selbst in einem modellhaften nordischen Wohlfahrtstaat ausgesetzt sind, und zeigt auch die zunehmende Bedeutung eines gesetzlichen Schutzes bei der Regulierung von Arbeitsplatzstandards in einem traditionell voluntaristischen System, das durch zentrale Kollektivverhandlungen gekennzeichnet ist.
Im Fall Polens zeigen Kubisa und Rakowska, wie die sozial und politisch motivierte Gewichtung der Qualität der Beziehungen zwischen der einzelnen Pflegekraft und ihren Klient:innen (das Dilemma der „Gefangenen der Liebe”) von den abträglichen Auswirkungen von Outsourcing und Fragmentierung ablenkt und die wahre Natur des Arbeitsverhältnisses zwischen in erster Linie weiblichem Pflegepersonal und dem Staat kaschiert. Der vom Staat ausgeübte Druck auf Löhne und Arbeitsbedingungen wurde durch die schwache und fragmentierte Verfassung der Gewerkschaften in frauendominierten Branchen wie der Pflege noch zusätzlich begünstigt.
Zwei weitere Beiträge befassen sich mit den deutlichen Auswirkungen von Fragmentierung und Vermarktlichung im Kontext der liberalen Märkte im Vereinigten Königreich und in Irland. Die von Johnson, Rubery und Egan vorgenommene Analyse der Situation im Vereinigten Königreich nimmt die zunehmend komplexen Beziehungen zwischen der Zentralregierung als Geldgeber für Pflegeleistungen, den Kommunalverwaltungen als Einkäufer dieser Leistungen und den privaten Pflegeanbietern als direkte Arbeitgeber unter die Lupe. Der starke Kostenwettbewerb auf dem Markt sorgt für einen beträchtlichen Abwärtsdruck auf die Löhne und Arbeitsbedingungen, aber zusätzlich erschwert die Aufsplitterung der Verantwortung zwischen diesen unterschiedlichen Akteuren noch die Mobilisierungsinitiativen der Gewerkschaften.
Murphy und O’Sullivans Beitrag über den Langzeitpflegesektor in Irland zeigt, wie vergleichsweise geringe öffentliche Ausgaben für die Pflegeversorgung und die zunehmende Vermarktlichung von Pflegediensten zur qualitativen Verschlechterung der Pflege und der Arbeitsbedingungen beigetragen haben. Dies gilt besonders für die „Section 38”-Arbeitskräfte, die nicht als öffentlich Bedienstete anerkannt werden (und deshalb nicht die gleichen Verdienstmöglichkeiten und Arbeitsbedingungen haben wie ihre Kolleg:innen im öffentlichen Dienst). Dies ist mit der Situation in einigen südeuropäischen Ländern vergleichbar – hier hat die Abkehr von karitativer und nicht profitorientierter Versorgung dazu beigetragen, Pflegeleistungen zu formalisieren, aber auch den Handlungsspielraum großer privater Anbieter erweitert, den Pflegemarkt zu dominieren, Löhne zu drücken und Arbeitsbedingungen zu verschlechtern.
Ciarini und Neri zeigen, wie der Widerstand der Gewerkschaften auf regionaler Ebene in Italien den Outsourcing-Prozess verlangsamt hat und dass im Ergebnis dadurch neue hybride öffentlich-private Organisationen entstanden sind. Gleichzeitig hat COVID-19 den Sozialpartnern die Möglichkeit eröffnet, neue nationale Vereinbarungen zu verhandeln, die die Sicherheit und die Arbeitsbedingungen der Beschäftigten schützen und übliche Standards und vertragliche Rechte auf alle Arten von Arbeitsverträgen erweitern. Am 25. März 2020 wurde von CGIL, CISL und UIL, dem Gesundheitsministerium und privaten Anbietern eine neue Vereinbarung unterzeichnet, die neue Präventionsmaßnahmen zum Schutz des Personals in Form von Schutzausrüstungen und Tests für die Mitarbeiter:innen eingeführt hat, die Virusbelastungen ausgesetzt sind.
In ihrer Analyse der dynamischen Beziehungen zwischen gesetzlicher Regelung und den auf mehreren Ebenen stattfindenden Kollektivverhandlungen in Spanien haben Sánchez-Mira, Serrano Olivares und Carrasquer Oto wichtige Fragen zur Regulierung der Löhne und Arbeitsbedingungen im Pflegesektor aufgegriffen und damit die Debatte über die „organisierte Dezentralisierung” von Kollektivverhandlungen durch weitere Elemente nuanciert. Das Autorenteam argumentiert, dass die Fragmentierung der Kollektivverhandlungen in Regionen und Ortschaften zu einer Segmentierung der Löhne und Arbeitsbedingungen nach Hoch- und Niedriglohngebieten geführt hat. Der insgesamt geringe Status dieses frauendominierten Berufes ist ein kritisches Hindernis für die koordinierte Verbesserung der Löhne und Arbeitsbedingungen im Sektor.
Kubisa und Rakowska befassen sich mit der Problematik, unterschiedliche Kategorien von Pflegepersonal in Polen zu organisieren und zu mobilisieren. Außerhalb der umfassend institutionalisierten Berufe im öffentlichen Sektor wie zum Beispiel der Krankenpflege lassen sich Streiks kaum organisieren und über längere Zeit durchführen. Das Autorenteam zeigt neue Bereiche auf, in denen Arbeitnehmer:innen heute innerhalb und außerhalb der formellen Gewerkschaftsstrukturen Konflikte austragen, und beschreibt, wie Pflegepersonal in extrem prekären Beschäftigungssituationen immer öfter zu inoffiziellen Streiks und Protesten aufruft, um Löhne und Arbeitsbedingungen zu verteidigen. Solche Aktionen haben dazu geführt, dass Pflegearbeit bei den Betreuten, in den Familien und in der Gesellschaft insgesamt stärker sichtbar wird und lenken eindringlich die Aufmerksamkeit darauf, dass prekäre Arbeitsbedingungen der Qualität der Pflege schaden.
Für das Vereinigte Königreich untersuchen Johnson, Rubery und Egan neue Instrumentarien gewerkschaftlicher Aktionen, die über die traditionellen Organisierungs- und Mobilisierungsstrategien hinausgehen. Die Kampagne für eine ethische Pflege, angeführt von der Gewerkschaft für den öffentlichen Dienst UNISON, hat erfolgreich Themen wie schlechte Arbeitsbedingungen und insbesondere Nullstundenverträge auf die politische Agenda gesetzt und auf diese Weise dazu beigetragen, dass die Zentralregierung mehr Geld für die Sozialpflege ausgibt. Diese Kampagne hat ebenfalls einen Rahmen für kommunale Behörden zur Verfügung gestellt, um auf lokaler Ebene Löhne und Arbeitsbedingungen durch bessere Verfahren der Auftragsvergabe zu verbessern. Allerdings wird durch ausbleibende positive Spillover-Effekte auf andere Regionen mehr als deutlich, dass nach wie vor ein Spannungsfeld besteht zwischen kurzfristigen, nicht-konfrontativen Strategien mit Erfolgen bei wichtigen Themen wie existenzsichernden Löhnen, und einem längerfristigen Aufbau von Kapazitäten, der auf eher konfrontativen Handlungsansätzen beruht.
Murphy und O’Sullivan befassen sich ebenfalls mit der Rolle öffentlicher Kampagnen zur Verbesserung der Löhne und Arbeitsbedingungen der Beschäftigten und zum Aufbau kollektiver Vertretungsstrukturen bei Arbeitnehmer:innen in prekärer Beschäftigung. Das Autorenteam argumentiert, dass diese Kampagnen in Irland von der Öffentlichkeit ein Stück weit unterstützt wurden, dass aber Erfolge bei der Verteidigung und Verbesserung der Löhne und Arbeitsbedingungen von den Gewerkschaften für den öffentlichen Dienst durch Verhandlungen, Streiks und Streikdrohungen mühsam erkämpft wurden. Dieser ressourcenintensive Strategiemix dürfte wohl die Fähigkeit zur gewerkschaftlichen Organisierung in Teilen der Privatwirtschaft mit ihren ausgemacht prekären Beschäftigungsbedingen beeinträchtigt haben.
Für Schweden identifiziert Thörnquist neue hybride Regulierungsmodelle, die Elemente des rechtlichen Schutzes in ein umfassenderes System von Kollektivverhandlungen einbetten wollen. Die Autorin weist darauf hin, dass die Gewerkschaften lange Kampagnen für das Recht auf kostenlose Arbeitskleidung als grundlegende Ausstattung für das Pflegepersonal durchgeführt haben, dass dies aber auch als potenzielle Beeinträchtigung umfassenderer Kampagnen für Löhne und Arbeitsbedingungen gesehen wurde. Vor diesem Hintergrund wurden legislative Maßnahmen als ein pragmatischer Kompromiss angesehen, der einzelne Arbeitnehmer:innen schützt, allerdings nicht auf Kosten der langfristigen Agenda der Gewerkschaft.
Diese Ausgabe von Transfer beleuchtet einmal mehr die hartnäckig prekäre Lage des Pflegepersonals infolge langfristigen politischen Versagens und unzähliger regulatorischer Schwächen und Defizite, zeigt aber auch, in welch vielfältiger Weise Pflegekräfte sich gegen den Qualitätsverlust der Pflegearbeit zur Wehr setzen und nicht bereit sind, sich weiter unter Druck setzen zu lassen. Wir schließen dieses Editorial mit einem Hinweis auf die COVID-19-Pandemie, die wir – abgesehen von ihrer dramatischen Realität – als eine Chance ansehen, über die Nachhaltigkeit und Stabilität von Pflegediensten nachzudenken und darauf hinzuweisen, dass eine gute Gesundheit und Pflege für alle ein öffentlicher Wert ist und eine Gesellschaft im Innersten zusammenhält.
Das Thema dieser Ausgabe von Transfer ist auch Gegenstand von Forschungsarbeiten, die vom Europäischen Forschungsrat (ERC) im Rahmen des Forschungs- und Innovationsprogramms Horizon 2020 der Europäischen Union gefördert wurden (Fördervertrag 833577 – Projekt ResPecTMe AdG).