Comprendre l’influence des facteurs contextuels sur la participation communautaire à la santé : une étude de cas dans le district sanitaire de Tenkodogo,au Burkina Faso

Site de l’étude

L’étude s’est déroulée dans le district sanitaire de Tenkodogo, situé dans la région administrative du Centre-est, à environ 190 km de la capitale. Le recensement général de la population et de l’habitat de 2006 estimait la population du district à 219.735 habitants, avec une taille moyenne de six personnes par ménage. Les principales ethnies qui peuplent cette région sont les Bissa, les Mossi, les Peulh et les Yanas. Les religions pratiquées sont l’islam, le christianisme et l’animisme. Selon les statistiques scolaires 2013, le taux de scolarisation au primaire était de 82 % en 2012. Le paludisme, les affections respiratoires, les affections de la peau et les maladies diarrhéiques sont les maladies les plus courantes. Le programme qui a soutenu cette recherche intervient dans ce district depuis quelques années, ce qui a justifié notre choix.

Participants à l’étude et collecte de données

Deux méthodes de collecte de données ont été utilisées, à savoir l’entretien semi-directif et les focus groups. L’intérêt porté sur ces deux méthodes résulte du fait que cette étude est exclusivement qualitative. Des entretiens ont été réalisés en population générale (n = 48), avec des membres du CoGes (n = 10) et avec les agents de santé (n = 8). Les personnes rencontrées en population générale ont été tirées au hasard à partir de la liste des ménages disponible au niveau de la commune. Le programme qui soutient l’étude couvre 10 centres de santé et de promotion sociale (CSPS) et ce sont les CoGes de ces structures qui ont été retenus. Dans chaque CoGes, un membre a été choisi pour l’entretien. Ce sont les présidents (8) et deux trésoriers, tous membres du bureau, qui ont été touchés. Les thèmes explorés par les entretiens ont porté sur les perceptions, les pratiques de participation et les obstacles à la participation communautaire. Deux focus groups ont été organisés avec les agents de santé et les ASC.

Au total 24 ASC ont participé aux discussions de groupe. Parmi eux figuraient quatre femmes. Le nombre limité des femmes dans les groupes de discussion traduit la situation réelle de leur représentativité dans les organisations communautaires. En effet, sur la liste des ASC de la zone d’étude, on compte 55 personnes, dont 49 hommes et 6 femmes.

Traitement et analyse des données

C’est la méthode de l’analyse de contenu qui a été utilisée. En effet, le corpus empirique à analyser est composé exclusivement de textes. Tous les entretiens et les focus groups ont été enregistrés et transcrits. Nous avons utilisé deux types d’encodage : l’encodage inductif et l’encodage déductif (10,11). L’encodage déductif est la première approche que nous avons utilisée. En effet, à partir des prises de notes et des résumés d’entretiens, un certain nombre de mots ou de phrases ont été jugés importants soit à cause de leur fréquence, soit parce qu’elles sont pertinentes. A partir du corpus, un code book (une liste des expressions ou mots qui ont servi pour l’encodage des entretiens) a été conçu. Ensuite, nous avons procédé à la lecture systématique de tous les entretiens et tous les passages qui contenaient ces éléments, ont été repérés et marqués d’un signe distinctif. La deuxième approche, c’est-à-dire l’encodage inductif, a consisté à identifier, pendant les lectures, de nouveaux passages ou mots intéressants qui n’avaient pas été choisis au préalable. Une fois repérés, ces nouveaux éléments ont également été marqués d’un autre signe de sorte, à les différencier des premiers. C’est à la suite de cet exercice que le corpus d’analyse a été constitué, composé essentiellement d’une série de thématiques. Pour y parvenir, nous avons utilisé le logiciel NVivo du QSR International (12–15).

Approbation éthique

Cette étude, qui est partie intégrante d’un programme de recherche mis en œuvre par l’Université de Copenhague et le Centre national de recherche scientifique et technologique (CNRST) du Burkina Faso, a reçu l’approbation du comité éthique (30 juin 2013). Aussi, les objectifs et les conditions d’utilisation des données ont été largement expliqués à tous les participants. Ce sont les personnes ayant donné leur accord verbal qui ont été soumis à l’entretien.

Limites de l’étude

Pour des raisons opérationnelles, la zone d’étude a concerné les localités et les formations sanitaires situées dans un rayon de 30 kilomètres autour du siège du district sanitaire. Ce faisant, les résultats de l’étude ne peuvent pas être extrapolés étant donné que les échantillons ayant participé à l’étude ne sont représentatifs de l’ensemble de la population du district sanitaire.

Perceptions des populations sur les services de santé

Du racket, à la vente parallèle des médicaments, en passant par la surfacturation, le détournement des dons et des subventions, de nombreux maux entachent le quotidien des services de santé. Et ces pratiques, de l’avis de plusieurs participants à l’étude, prennent de plus en plus de l’ampleur et contribuent à influencer les jugements que les populations locales portent sur l’institution de santé, qu’elles n’hésitent pas à qualifier d’espace d’affaires. A cela s’ajoutent le mauvais accueil et la négligence. Ces perceptions négatives créent un sentiment de suspicion dans les rapports entre les services de santé et les populations, qui trouvent un bon prétexte pour ne pas mobiliser leurs efforts au bénéfice du centre de santé, comme le souligne un président de CoGes :

Depuis qu’il ya eu des cas de détournement dans notre CSPS, il est devenu très difficile de mobiliser la population pour exécuter un travail. Avant-hier seulement, on a été obligé de payer des maçons du village pour qu’ils construisent le mur de clôture d’un logement. Ces dépenses ne sont pas prévues dans la caisse du CoGes, mais on n’a pas le choix puisque personne ne va accepter de le faire gratuitement. (CoGes12, homme, 45 ans)

Les discours populaires assimilent les centres de santé à des espaces d’affaires. Ce faisant, toute initiative qui sollicite leur contribution est vue comme une tentative pour les agents de santé et les membres du CoGes de tirer des profits individuels. Des études ont documenté les effets des pratiques de corruption dans les services de santé sur les perceptions des populations, et partant sur leurs pratiques de recours de soins (16).

Les inégalités sociales

Les données collectées montrent une très faible présence des femmes et des jeunes (< 30 ans) dans les bureaux des CoGes. Sur les 10 comités de la zone d’étude, quatre femmes figurent parmi les membres du bureau, mais pour diverses raisons, elles ne participent pas régulièrement aux réunions. Aussi, il a été constaté que lorsque les femmes prennent part aux activités, elles se mettent à l’écart et prennent rarement la parole pour exprimer leurs avis. Elles affichent toujours une attitude passive, se contentant de marquer leur accord avec les décisions prises par les hommes. Une d’entre elles rencontrée lors d’un entretien individuel explique :

Tout ce qu’on va dire, ça ne va rien changer. C’est ce que les hommes vont décider qu’on va prendre en compte. Donc, c’est mieux de ne pas parler. Lors des réunions, les femmes ne veulent pas parler, de peur qu’on dise qu’elles ont manqué du respect aux hommes. Ici, ce n’est pas comme en ville où les femmes peuvent donner leurs avis sans problèmes. On suit seulement ce que les hommes vont décider, c’est tout. Que je vienne ou pas aux réunions, c’est la même chose. (Focus group 3, femme)

Dans l’espace social villageois, les rapports de sexe dominent les interactions en faveur des hommes, et ne facilitent pas une réelle implication des femmes aux décisions (17–19). En dépit de toutes les décisions politiques qui tendent à exiger la présence des femmes dans les instances de décisions, on remarque que la situation tarde à évoluer surtout en milieu rural. Le cas des CoGes illustre une situation qui traverse tous les domaines de la vie sociale. La différence de sexe, plus que toute autre ressource, reste un déterminant majeur des inégalités sociales.

La division de la société en groupe d’âge s’accompagne généralement d’une attribution de fonctions à chaque groupe (20–23). En effet, dans la plupart des sociétés africaines, les aînées s’arrogent les fonctions décisionnelles et confinent les plus jeunes dans des rôles d’exécution. Même si de plus en plus, l’âge semble ne pas être la seule ressource qui donne accès aux espaces décisionnels, il reste admis qu’il constitue un élément incontournable dans l’acquisition de certaines fonctions dans les zones rurales.

En effet, il a été donné de constater que les jeunes sont absents des instances communautaires de promotion de la participation. La moyenne d’âge dans les bureaux CoGes et dans le groupe des ASC se situe autour de 41 ans. Nous avons interrogé les jeunes pour comprendre cette situation, voici ce que l’un d’entre eux a déclaré :

Il est difficile pour un jeune de se trouver au milieu des gens qui ont l’âge de son papa dans un bureau. Ce ne sera pas facile parce qu’il ne pourra pas dire ce qu’il veut. Tout ce que les vieux vont décider, il ne pourra que suivre. Et puis, il risque d’avoir des problèmes avec les anciens s’il ne fait pas attention. (Enquête 5, Homme, 45 ans)

Un infirmier donne une autre explication :

Peut-être que dans d’autres districts, on trouve des jeunes dans les bureaux CoGes mais ici, c’est différent. Je suis à mon troisième poste et je remarque que les bureaux CoGes sont constitués majoritairement de personnes d’un âge avancé. Par exemple, le président du CoGes de notre CSPS a 65 ans, je ne suis pas sûr que parmi les autres, il y en a qui ont moins de 40 ans.

L’appropriation des CoGes par le groupe des aînés pourrait découler d’une stratégie d’accaparement (24) qui contribue à augmenter leurs possibilités de pression sur les plus jeunes. Du fait que le CoGes donne accès à certains privilèges (contact permanent avec les infirmiers, gestion des ressources de la vente des médicaments, possibilité d’être utilisé comme vaccinateur villageois), il constitue un enjeu dans l’espace socio-local. La mise à l’écart des jeunes dans la composition des bureaux n’est pas sans conséquence sur leurs comportements envers les activités de cette structure. On relève qu’ils y accordent très peu d’intérêt. Il en va de même pour les postes d’ASC, qui sont également détenus par des personnes d’un âge avancé.

L’ancrage social des organisations communautaires

En plus de veiller à une bonne gestion des ressources générées par la vente des médicaments et au fonctionnement du dépôt pharmaceutique, les CoGes sont sensés mobiliser les populations autour des questions sanitaires. Seulement les résultats de l’enquête indiquent, que cette structure est très peu connue des communautés ainsi que ses missions et l’identité des personnes qui la composent. De plus, même ceux qui semblent être informés au sujet de cette instance pensent que ses membres perçoivent une rémunération des services de santé comme ce participant à l’étude :

Si les membres du CoGes ne percevaient rien, vous pensez qu’ils allaient continuer à servir le CSPS. Ceux qui ne gagent rien, ne durent même pas dans le bureau. De nos jours, il n’y a plus de travail gratuit. (Enquête 13, Homme, 37 ans)

Cette perception est partagée par une partie importante de la population. Il a également été constaté que plusieurs membres du CoGes ne connaissent pas les attributions liées au poste qu’ils occupent. Les constats effectués montrent une très forte dépendance du CoGes vis-à-vis de l’infirmier chef de poste, qui est dans la plupart des cas, le seul membre du bureau avec un niveau d’instruction élevé. Tous ces éléments font que cette structure communautaire ne dispose pas de crédibilité, d’audience ni de légitimité nécessaires, auprès des populations, pour mettre en branle l’action collective.

Depuis 2008, des associations ont été sélectionnées pour accompagner les districts sanitaires dans la mise en œuvre des activités de promotion de la santé. Les actions qu’elles mènent convergent essentiellement vers les activités de communication pour l’adoption de comportements favorables à la santé. Ces structures sont également peu connues des populations (5). D’une manière générale, les difficultés de fonctionnement, les problèmes de leadership, le faible niveau d’éducation, les conditions de vie difficile des membres et les comportements des agents de santé, influencent l’efficacité de ces organisations, qui finissent par devenir des coquilles vides, incapables de susciter et de conduire l’action communautaire (25–27).

Rivalités inter-villages

La cohabitation entre les villages souffre très souvent de rivalités religieuses, politiques, des conflits antérieurs et bien d’autres choses. Les données empiriques informent que l’implantation des infrastructures est un exercice très délicat tant pour les pouvoirs publics que pour les agences de développement. En effet, le faible niveau de développement du pays en terme de réalisation d’infrastructures fait que beaucoup de villages sont demandeurs d’école, de centres de santé, de routes et de réalisations hydrauliques. Ce faisant, le choix d’un village au détriment d’autres créent des mécontentements, des sentiments de frustrations, d’injustice qui se traduisent par des comportements d’indifférence et de non-participation. Dans le domaine de la santé, la création des aires de santé se fait généralement sur la base des critères techniques sans une réelle prise en compte des réalités sociologiques (28). Certains villages de la zone d’étude refusent de se reconnaitre à l’aire de santé à laquelle les autorités administratives les ont rattachés. Cette situation crée de sérieuses difficultés de collaboration d’une part entre les populations des différents villages, et d’autre part dans les rapports entre les services de santé et les populations. En effet, sur les cinq villages qui forment l’aire sanitaire de Karou, seules les populations de trois villages participent aux activités du centre de santé. Ce site d’implantation était convoité par tous les villages et les habitants protestent en boycottant les activités communautaires de santé. La non-participation est utilisée comme une forme de protestation.

Conflits coutumiers

La province du Boulgou connait depuis quelques années un conflit ethnique qui oppose les deux ethnies majoritaires de la région, à savoir, les Mossi et les Bissa. Les informations récoltées et recoupées indiquent que ces divergences résultent de la gestion du pouvoir politique traditionnel. En effet, depuis bien longtemps, dans les villages où les Mossi et les Bissa cohabitaient, les chefs traditionnels étaient issus du groupe Mossi. Cependant, depuis quelques années, les Bissa ont refusé cette suprématie des Mossi en intronisant leur roi, qui est basé à Tenkodogo. A la suite, dans les villages partagés par les deux ethnies, un chef Bissa a été désigné et intronisé. Ce faisant, les Bissa ne se reconnaissent plus aux chefs Mossi et ne leur font plus allégeance. La conséquence de cette situation est qu’on se retrouve dans beaucoup de villages avec deux chefs. Dans la majorité des cas, la cohabitation est conflictuelle et rend toute action collective impossible. Dans certains villages, comme on a pu le constater pendant la collecte des données, il est quasi-impossible de réunir les membres des deux groupes ethniques autour d’une activité. Le fonctionnement du bureau CoGes de plusieurs aires de santé est fortement influencé par cette situation où les rapports entre les membres sont devenus quasi-conflictuels, ce qui empêche la tenue régulière des réunions.

La participation n’est pas encore une priorité

Comme l’ont indiqué plusieurs auteurs (29–34), la participation ne saurait provenir d’une prescription ni des pouvoirs publiques, ni des agences onusiennes ou des organisations non-gouvernementales (ONG). Pour qu’elle soit efficace et significative, il faut qu’elle s’origine dans une dynamique locale autour d’un sujet choisi et défini par les communautés comme une préoccupation. Les résultats de nos enquêtes montrent que les attentes des populations envers le système de santé sont moins une implication dans les processus décisionnels que la disponibilité de services de santé de qualité où les médicaments sont accessibles, où le personnel de santé affichera un comportement courtois et désintéressé à l’encontre de la population. Elles sont bien conscientes que la participation à la prise des décisions nécessite des compétences dont elles ne disposent pas. C’est pour cette raison qu’elles ne font pas de la démocratie sanitaire une priorité. Ce qui est urgent et important dans les zones rurales du Burkina Faso et peut-être ailleurs en Afrique, c’est l’accès aux services sociaux de base et de qualité (éducation, école, santé et eau) qui constituent les préoccupations fondamentales des populations, et les exigences envers les pouvoirs publics, comme le souligne cet extrait d’entretien :

Ce qui compte pour les gens du village, ce n’est pas participer à la mise en place d’un comité de gestion ou être membre, mais c’est comment avoir accès à des soins moins chers et de qualité quand on est malade. A quoi servira l’implication des populations dans la gestion des centres de santé, si elles ne peuvent pas se soigner. (Homme, 35 ans)

Les conditions économiques

Parce qu’elle demande une disponibilité et une contribution financière, l’implication des communautés dans les actions de santé occasionne des coûts directs ou indirects aux participants (35–37). En effet, prendre part aux réunions, assister aux séances de causeries, participer aux travaux de construction ou de nettoyage, tout cela demande un sacrifice en temps, mais souvent aussi en argent. Cette situation constitue une contrainte dans la mobilisation des populations. Plusieurs participants ont évoqué ce facteur pour justifier leur absence aux activités communautaires, comme ce membre d’un bureau CoGes des centres de santé :

Quand on n’a pas les moyens, il est difficile de faire certaines choses. Je me débrouille avec le petit commerce pour nourrir ma famille. On ne peut plus compter sur l’agriculture. Je vais chercher des marchandises au Ghana pour les vendre dans les marchés. Je n’ai pas le temps. C’est pourquoi, j’avais refusé d’être membre du bureau, mais les gens ont fait pression sur moi. Franchement, avec ce que je fais, je ne peux pas être présent à toutes les activités. (CoGes 2, Homme, 59 ans)

Un autre participant à l’enquête soulignait :

Moi, je ne peux pas participer à un travail qui m’apporte rien, car j’ai besoin de moyens pour nourrir ma famille. Le temps que je vais prendre pour aller travailler gratuitement au CSPS, je peux l’utiliser pour chercher de l’argent. (Enquête 15, Homme, 27 ans)

Des études menées dans d’autres pays ont également relevé le fait que les individus qui participent le plus aux activités communautaires sont ceux avec un niveau de revenus relativement élevé (38,39). Cela pourrait s’expliquer par le fait qu’ils sont à l’abri des besoins élémentaires (se nourrir ou se soigner) et peuvent consacrer ainsi une partie de leur temps à des activités dont ils n’ont pas nécessairement besoin des retombées pour faire face aux charges de leur vie quotidienne. Les données de l’enquête sur les conditions de vie des ménages indiquaient que 43,9 % des ménages vivent en dessous de ce seuil de la pauvreté. La même source note que l’incidence de la pauvreté en milieu rural varie entre 48 % et 53 % (40). Ainsi, la dégradation continue des conditions de vie ne va pas favoriser la mise en place de programmes accordant plus de responsabilités aux communautés.