Abstract
En el presente suplemento de Global Health Promotion, cinco trabajos procedentes de Taiwán nos ofrecen el análisis de la experiencia de implementar una transformación integral de las organizaciones para generar entornos que promuevan la salud en escuelas, hospitales, lugares de trabajo y ciudades (1-5). Hu y Kuo (1) explican el funcionamiento de los proyectos de Taiwán como “Ciudad Saludable,” y la creación y las funciones de la Alianza de Taiwán de las Ciudades Saludables.Chao y Huang (2) exploran los elementos principales para la promoción de Taiwán como una ciudad adaptada a las personas mayores. Chen y Lee (3) explican el desarrollo, la validación y la aplicación del Sistema de Acreditación de la Escuela Promotora de Salud de Taiwán. Chien y Chiou (4) realizan una revisión de la literatura existente, en busca de pruebas de los avances de la “Iniciativa del Hospital Promotor de Salud de Taiwán” que incidan en la promoción de la salud de los pacientes, el personal, la organización y la comunidad. Chen y Yu (5) explican cómo las iniciativas de promoción de la salud en el lugar de trabajo han cambiado el foco de la sociedad a este tema, que habiendo estado centrado en la higiene laboral, ha pasado a prestar atención al bienestar general del personal. Probablemente a los lectores les interesará ir más allá de lo que ocurrió en los diferentes entornos tratados, y explorar qué es lo que hizo que todo ello sucediese simultáneamente.
La implementación en Taiwán de la promoción de la salud basada en los entornos se ha generalizado y ha tenido un impacto significativo en la salud de su población. Actualmente, de 22 grandes ciudades o municipios, 12 son miembros de la Alianza para las Ciudades Saludables, a las que se suman otras 11 localidades de Taiwán. Es más, las 22 ciudades o municipios han llevado a cabo iniciativas urbanas para adaptarse a las personas mayores y se han apuntado a la Declaración de Dublín sobre Ciudades y Comunidades Adaptadas a las Personas Mayores, convirtiendo a Taiwán en el primer gobierno que adopta al 100% esta iniciativa mundial. En la Conferencia Mundial de la Alianza de Ciudades Saludables celebrada en 2004, procedían de Taiwán 77 de un total de 210 resúmenes aceptados. Taiwán se llevó asimismo, 5 de los 10 premios concedidos a los pósteres más destacados, y 7 de los 57 galardones concedidos en las Innovaciones Creativas de las Ciudades Saludables.
En el ámbito de la enseñanza, en 2002 el Ministerio de Educación de Taiwán firmó un acuerdo de colaboración con el Ministerio de la Salud de Taiwán. Exigía a todas las escuelas de primaria, secundaria y estudios superiores que aplicasen las iniciativas de las escuelas promotoras de salud en 2008, en 2010 estableció nueve indicadores de salud prioritarios para mejorar la salud en las escuelas, y con el apoyo de la Dirección de Promoción de la Salud, en 2012 introdujo la acreditación internacional acompañada de galardones de oro, plata y bronce.
El fruto de esta coordinación de esfuerzos ha sido la existencia de 3905 escuelas promotoras de salud y de 158 universidades promotoras de salud (el 100%). En cuanto al ámbito de la atención a la salud, en 2006 Taiwán creó su Red de Hospitales y Servicios Sanitarios Promotores de Salud (HPH); en 2012 este se convirtió en la red más grande de estas redes internacionales, y en los años 2010–2012 ostentó la vicepresidencia de la Junta de Gobierno de la Red Internacional del HPH. Por último, ostentó la presidencia de la red HPH desde 2012–2014. Existen más de 160 miembros del HPH, que representan más del 67% de las camas de hospital en Taiwán; y ahora se está extendiendo a clínicas, servicios asistenciales de larga duración y guarderías. Taiwán estrenó el primer programa nacional de reconocimiento del mundo para organizaciones asistenciales adaptadas a las personas mayores, y hasta la fecha ha otorgado reconocimientos a 198 instituciones. Taiwán dirigió dos grupos de trabajo en la Red Internacional del HPH: uno sobre la atención de salud adaptada a las personas mayores y la otra sobre hospitales respetuosos al medio ambiente. En el ámbito laboral, ya hay 14.287 lugares de trabajo que están oficialmente reconocidos como promotores de salud.
En los últimos 10 años, se ha duplicado la prevalencia de actividad física suficiente en jóvenes a partir de los 13 años (de 15,5% en 2005, a 33% en 2014), la tasa de consumo del tabaco en adultos se ha reducido 28% (de 22,7% en 2005 a 16,4% en 2014) y en 2011 empezó a disminuir también en adolescentes. El consumo de la hoja de betel masticada se ha reducido de un 49% en varones adultos (de 17,2% en 2007 a 8,8% en el 2015) y en 2010–2012 ha disminuido la prevalencia de obesidad y sobrepeso en alumnos de primaria y secundaria, jóvenes y adultos.
Consideramos que vale la pena subrayar varios puntos en las iniciativas basadas en los entornos que se han llevado a cabo en Taiwán, por la importancia que tienen:
Primero, como todos los autores han mencionado, Taiwán aplicó un enfoque vertical. Los gobiernos, especialmente los de ámbito nacional, asumieron la dirección de la transformación de los diferentes tipos y niveles de entornos. La Dirección de Promoción de la Salud (HPA, antiguamente la Oficina de Promoción de la Salud) es la que es responsable de la prevención y control de las enfermedades no transmisibles (ENTs), de la salud materno-infantil y del desarrollo de entornos saludables. A diferencia de muchos otros países en los que el organismo responsable del control de enfermedades se ocupa tanto de las transmisibles como de las no transmisibles, el sistema de Taiwán de división de responsabilidades garantiza tiempo y esfuerzos concentrados para que la agencia responsable pueda realizar una planificación proactiva contra esos asesinos “silenciosos” que suelen verse como “menos urgentes” y menos peligrosos, si se comparan con los brotes de las enfermedades contagiosas. Además, también se cuenta con un presupuesto separado, procedente del impuesto sobre el tabaco y destinado a la promoción de la salud. Los ministros visionarios quienes insistieron en apoyar y proteger la promoción de la salud se merecen un aplauso.
Segundo, “la creación de entornos promotores de salud” no está separada de otras cuestiones de promoción de la salud. Por el contrario, se desarrollaron y maduraron a medida que se llevaban a cabo, una tras otra, las misiones propias de la promoción para la salud. El resultado ha sido un sistema exhaustivo e interconectado de alcance nacional, en todos los niveles y sectores, gracias al cual los cambios de la promoción de la salud pueden producirse sobre el terreno de manera mucho más fácil.
Tercero, el desarrollo simultáneo de diferentes tipos y niveles de entornos promotores de salud es un proceso sinérgico de aprendizaje y cambio colectivo. Existe el mito de que es mejor que los cambios empiecen a pequeña escala, es decir, sean de escasa magnitud o afecten a unas pocas experiencias, como proyecto piloto. No obstante, Taiwán ha probado lo contrario. Su objetivo fue hacerlo a gran escala, para lograr cambios considerables. El gobierno actuó como impulsor, mediador y posibilitador. Exigió que los entornos “lo hicieran juntos y al mismo tiempo,” ofreció actividades de formación compartida y a veces, subvenciones para los proyectos más importantes. Este enfoque colectivo de aprendizaje y acción concertados ayudó a superar las resistencias y el miedo al cambio, en las organizaciones individuales. Además, el hecho de compartir de manera permanente y cotejar las experiencias con los referentes de cada campo contribuyó a un impulso continuado y a la sinergia de todo el programa.
Cuarto, el proceso está basado en la evidencia. Se inició con una valoración de las necesidades sanitarias, para identificar los problemas y las razones por las cuales se requería urgentemente un cambio. Para lograr los éxitos que esperaba, Taiwán siempre aplicó marcos basados en la evidencia hallada en los distintos entornos. Dichos marcos sirvieron no solo como guía compartida para la compleja implementación en las organizaciones, sino como herramientas para una autovaloración interna y un reconocimiento externo. Casi todos los marcos fueron elaborados por la Organización Mundial de la Salud (OMS), pero algunos de ellos fueron elaborados por Taiwán, como el marco para los hospitales y servicios de salud adaptados a las personas mayores (6). Para evaluar los avances y hacer la selección a la hora de conceder galardones, se utilizaron indicadores. Se les invitó a dirigentes políticos a entregar los premios en las conferencias anuales. También se fomentó enormemente la publicación de trabajos científicos. Este enfoque tan basado en la evidencia evitó el malgastar de energía y tiempo, y condujo a resultados visibles que contribuyeron a alimentar el proceso y que lo expandieron todavía más.
Quinto, esta aventura contó desde el principio con la participación de los dirigentes políticos y de los líderes de cada entorno en cuestión. La transformación de las organizaciones implicó un cambio de cultura y de valores. La ejecución necesitó el apoyo de los directivos en las decisiones, estructuras, procesos e iniciativas transversales de salud, en todas las políticas. El líder tiene que estar a bordo.
En conclusión, generar entornos que promuevan la salud conlleva un proceso de cambio. El resultado, en el sentido de que se logren cambios y estos lleven un impacto significativo, dependerá del liderazgo y de la dinámica de poder. Tiene que tener una interacción de la ciencia, la política y la colaboración, y va mucho más allá de un simple análisis.
Footnotes
Conflicto de intereses
No se declara.