Abstract
El artículo pretende reflexionar sobre las oportunidades que supone la adaptación de las Guías de Salud Pública del “National Institute for Health and Care Excellence” (NICE) al contexto de la Comunitat Valenciana en España. Los principales elementos para el éxito de esta adaptación serían: disponer de apoyo directivo; activar un proceso (partiendo de la metodología de NICE) mediante la creación de comités con actores claves dado el tema que se aborda; complementar la revisión de la evidencia con publicaciones y prácticas del entorno español; tener en cuenta las diferencias sociales y sanitarias entre Inglaterra y la Comunitat Valenciana; identificar responsables y escenarios para aplicar las recomendaciones, y evaluar su impacto. Se proponen unas etapas y requisitos para que una guía NICE de salud pública pueda viajar fuera de Inglaterra. Estas reflexiones pueden ser de utilidad para la adaptación y desarrollo de las guías NICE en otras regiones o países.
Keywords
Introducción
La Comunitat Valenciana (CV), con 5 millones de habitantes, posee una estructura de salud pública (SP) única en España: hay 16 centros de salud pública que tienen como misión desarrollar la cartera de servicios de SP en todo su territorio. Esta cartera es el conjunto de técnicas, tecnologías o procedimientos mediante los que se hacen efectivas las prestaciones de prevención, protección y promoción de la salud (1). Pero:
¿Existe variabilidad en la prestación de estos servicios?
¿Qué es lo que verdaderamente funciona?
¿Pueden desarrollarse guías que, como en la clínica (2), formulen recomendaciones basadas en una revisión de la evidencia y en la evaluación de riesgos y beneficios de las diferentes alternativas?
En Inglaterra, el “National Institute for Health and Care Excellence” (NICE) tiene una larga trayectoria en el desarrollo de estas guías en el ámbito clínico, de SP (3) y de atención social (4) atendiendo la necesidad de disponer de servicios más integrados.
El objetivo de este artículo es hacer reflexionar sobre las oportunidades que supone la adaptación de las Guías de SP de NICE en España, en concreto en la CV. Pretende valorar si el esfuerzo de elaboración de una guía NICE puede ser directamente trasladado a un contexto distinto y de identificar qué podría necesitarse para hacerlo.
¿Qué es NICE?
NICE es una organización independiente cuyo objetivo es producir guías con recomendaciones sobre la eficacia y rentabilidad de las intervenciones (en promoción de la salud, prevención y tratamiento de enfermedades), basadas en conocimientos provenientes de la investigación y la práctica (5). Su ámbito de actuación es Inglaterra y su funcionamiento depende del Ministerio de Salud de ese país. NICE pretende aportar estándares de alta calidad para la acción local en SP y tratar de asegurar que todas las personas tengan las mismas oportunidades para ganar salud y acceder a los servicios.
La elaboración de estas guías parte de un marco teórico basado en el modelo de determinantes sociales y las desigualdades en salud (6,7). Este marco describe cuatro ejes: población, medio ambiente, sociedad y organizaciones; estos se utilizan para explicar los mecanismos causales de los problemas de salud y los cambios producidos por las intervenciones (6). Así pues, las guías señalan cómo deberían reducirse las desigualdades en salud a nivel de población general y en poblaciones específicas, tratando de articular intervenciones que pueden realizarse sinérgicamente para lograr múltiples beneficios (5). En diciembre de 2016, NICE disponía de 62 guías sobre una gran variedad de temas de SP (3).
Así pues los principales atributos de NICE serían la búsqueda de la práctica basada en la mejor evidencia disponible y la facilitación de la toma de decisiones eficientes por profesionales del sistema nacional de salud, autoridades locales y voluntariado. La principal debilidad de NICE es que, aunque se ofrecen herramientas de apoyo para que se implementen, las guías no son de aplicación obligatoria y sería necesaria una sistematización y evaluación del impacto, tras su implementación (8,9).
¿Por qué necesitamos que las guías NICE “viajen” a la Comunitat Valenciana?
En la CV partimos de la necesidad de evaluar y actualizar las intervenciones poblacionales, en concreto las actuaciones y programas de SP en el sistema valenciano de salud; e identificamos tres elementos de las guías NICE que se adaptan a nuestro contexto:
las preguntas que se plantean sobre la efectividad y eficiencia de las intervenciones;
los procesos de revisión sistemática y de búsqueda de evidencia de estas intervenciones; y
las recomendaciones que se formulan como resultado del proceso.
La adaptación de las guías al contexto de la CV permitirá comparar “lo que se está haciendo,” con “lo que se propone hacer” o “dejar de hacer” desde la evidencia científica. Esto facilitará la toma de decisiones para la puesta en marcha de nuevas acciones, y la evaluación y rediseño de programas o intervenciones que estén funcionando.
Qué hacer para que las guías NICE “viajen” a la Comunitat Valenciana
Una guía es resultado de un proceso desarrollado mediante una sólida metodología (8), protagonizado por unos comités en los que están representados los actores clave del tema que se aborda; y una exposición transparente y pública de todo el trabajo (que puede durar entre 12 y 27 meses).
En la Tabla 1 se detallan las etapas y métodos de este proceso de adaptación que proponemos: tema, traducción y planificación, adaptación, implementación y evaluación de la guía NICE adaptada. La fortaleza del método propuesto es que, partiendo de la metodología de NICE (8), se implica a los actores clave del contexto español (10) y se evalúa la utilidad de aplicar las recomendaciones de la guía en varios escenarios.
Etapas y método para la adaptación de las guías NICE de salud pública en la Comunitat Valenciana (Valencia, España).
NICE. Developing NICE guidelines: the manual. London: NICE; 2014. Disponible en: https://www.nice.org.uk/media/default/about/what-we-do/our-programmes/developing-nice-guidelines-the-manual.pdf.
Paredes-Carbonell JJ, Peiró-Pérez R, Morgan A. Promoting good practice in health promotion in Spain: the potential role of a new agency. Gac Sanit. 2016; 30 Supl 1: S19-24.
CV: Comunitat Valenciana; NICE: National Institute for Health and Care Excellence (UK); SP: salud pública
Para activar todo este trabajo, un elemento esencial será contar con la voluntad política y directiva en la CV, así como un liderazgo y un soporte económico mínimo para llevar a cabo esta adaptación. Para ello, en la etapa del tema, el punto de partida será la necesidad de responder a las mismas (o similares) preguntas que motivaron la elaboración de la guía NICE por parte de la administración sanitaria valenciana.
En segundo lugar, será necesario constituir un comité de adaptación de la guía en el que estén representados los actores clave vinculados con el tema. Hay que tener en cuenta que estos actores, y el contexto social y sanitario, van a ser diferentes en Inglaterra y la CV.
Otro elemento clave a considerar es que las revisiones de evidencia realizadas por NICE no incorporan estudios publicados en español, por lo que habría que completarlas. Del mismo modo, la evidencia basada en la práctica que NICE tiene en cuenta en Inglaterra y, por extensión, en el Reino Unido, debería de ampliarse a la CV y España (10). Así mismo, habría que valorar también la replicación de los estudios cualitativos y de evaluación económica que forman parte del proceso de elaboración de las guías, pero adaptándolos al entorno de la CV.
Por último y como elemento innovador, en la propuesta de “viaje” de una guía NICE a la CV sí que se contempla la sistematización de la implementación y la evaluación. Aunque no está resuelto cómo se podrían realizar, su inclusión en la metodología vincula el proceso de traducción y adaptación de la guía con su aplicabilidad y la capacidad de generar cambios en la práctica.
En todo el mundo se valora altamente la calidad del trabajo de NICE, pero necesitamos saber si es posible rentabilizar el esfuerzo de elaboración de sus guías. Es una excelente idea adaptarlas y no elaborarlas de nuevo teniendo que empezar desde cero, pero es necesario comprobar que este proceso es posible.
Tal vez el reto es encontrar un equilibrio adecuado entre evitar la duplicación del trabajo de NICE, y garantizar que la documentación y las recomendaciones son apropiadas para la CV. ¿Es suficiente la evidencia producida por NICE para el contexto español? ¿Existe evidencia disponible en la literatura española que podría proporcionar más pistas sobre cómo se deben implementar las recomendaciones? La realización de proyectos futuros de adaptación de las guías NICE proporcionará respuestas a estas preguntas y la experiencia de la CV puede ser de utilidad para otros países o regiones de nuestro entorno.
Footnotes
Conflicto de intereses
No se declara.
Financiación
Esta investigación no recibió ninguna subvención específica de cualquier organismo de financiación en el sector sin fines de lucro, pública o comercial.