Abstract
Les agences internationales, en particulier celles qui appartiennent au système des Nations-Unies s’expriment par le biais de documents, rapports, déclarations, qui peuvent avoir été élaborés par une équipe technique interne à une ou plusieurs Agences, y compris avec la participation d’experts extérieurs, spécialement convoqués pour ce faire. Tout ce processus comprend un rituel d’élaboration de consensus bien huilé pour éviter les obstacles qui pourraient le rendre inacceptable, en tout ou partie, pour un nombre important de pays signataires. C’est ainsi que les déclarations qui deviennent des jalons dans le domaine de la santé sont des témoignages de cette démarche de construction diplomatique. Le processus en soi d’élaboration d’une Déclaration peut devenir un sujet d’étude intéressant sur la façon dont des concepts qui, jusqu’à il y a quelques décennies, rencontraient une forte résistance, sont en train de se développer. Les déterminants sociaux de la santé, l’ « empowerment » social, les inégalités en matière de santé, ou bien l’appel à passer d’un accent prononcé sur le comportement individuel à un large éventail d’interventions sociales et environnementales entre autres, étaient des concepts et des interventions étrangers au « mainstream » théorique des organismes de santé.
L’adoption très récente de la Stratégie et du Plan d’Action pour la promotion de la santé dans le contexte des objectifs de développement durable (1) lors de la 164ème Session du Comité exécutif de l’Organisation panaméricaine de la santé (OPS)/Organisation mondiale de la santé (OMS) qui s’est déroulée à Washington DC du 24 au 28 juin 2019, laisse entrevoir un certain nombre de changements importants dans la carte conceptuelle des politiques de santé dans les pays des Amériques. Elle place résolument la promotion de la santé au centre des politiques de santé. Elle souligne que la Stratégie a pour objectif de renouveler la promotion de la santé par des actions sociales, politiques et techniques qui abordent les déterminants de la santé dans lesquels les personnes naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent, afin d’améliorer la santé et de réduire les inégalités en matière de santé dans le cadre de l’Agenda 2030 pour le développement durable (1).
La Stratégie a été élaborée à partir de nombreux antécédents, qui rendent compte de l’avancée de la promotion de la santé comme une des fonctions essentielles de la santé publique. Ces antécédents retracent de 1978 à maintenant le consensus obtenu à Alma-Ata en 1978 (2), à Ottawa en 1986 (3) et dans les accords les plus récents contenus dans la Stratégie en faveur de l’accès universel à la santé et la couverture universelle de santé (4), dans la Déclaration de l’OMS sur la promotion de la santé, adoptée à Shanghai (5), jusqu’à ceux inclus dans la Déclaration d’Astana de 2018 sur les soins de santé primaires (6).
Le contexte social pour la Stratégie de promotion de la santé
La Stratégie reconnaît que dans les Amériques, on vit une situation de « fortes inégalités » où prédominent une croissance urbaine chaotique, un développement industriel non réglementé, la pollution environnementale et l’aggravation de la violence, tandis que d’autres obstacles incluent le déplacement des personnes, l’absence d’engagement et d’actions intersectoriels à long terme, la participation et l’ « empowerment » limités de la communauté, et l’insuffisance de preuves documentées de l’efficacité de la promotion de la santé qui entrave une action durable qui transcende les mandatures politiques. La caractérisation de la situation sociale va aussi loin que le plafond d’acceptation du consensus possible le permet. D’autres aspects de la situation actuelle des pays de la Région tels que la répression policière récente face aux manifestations sociales massives (7), les migrations de population à une échelle qui a peu de précédents sur le continent (8), l’augmentation du chômage et la fermeture des petites et moyennes entreprises (9), l’accroissement de la population en situation de pauvreté et d’indigence, en même temps que le démantèlement des politiques d’inclusion sociale (10) et l’affaiblissement du respect et de la primauté de l’État de droit et de la démocratie, ne sont pas explicités.
Le récent rapport de la Commission économique pour l’Amérique latine et les Caraïbes (CEPALC) sur le panorama social de la Région indique que malgré les progrès importants réalisés entre le début de la dernière décennie et le milieu de la présente décennie, des reculs ont été enregistrés depuis 2015, qui s’expriment en particulier dans l’augmentation de l’extrême pauvreté lorsque l’on considère la moyenne régionale (10).
L’expérience des années où la pauvreté a été réduite et l’inclusion sociale assurée à plus de 66 millions de personnes montre que seules des politiques publiques de protection sociale, de croissance de l’emploi et de redistribution des revenus ont permis d’atteindre une amélioration des conditions de vie et de santé de ceux qui souffrent de marginalisation depuis plusieurs générations.
La CEPALC note que dans la région, entre 2002 et 2014, un important processus de réduction de la pauvreté et de l’extrême pauvreté a été mis en place de même que divers indicateurs de l’inégalité sociale. Ce processus a été associé non seulement à un contexte économique plus favorable, mais aussi à un contexte politique dans lequel l’éradication de la pauvreté et la diminution des inégalités sociales, ainsi que l’objectif d’élargir l’inclusion sociale et d’étendre la protection sociale, ont gagné une place inédite dans l’agenda public de nombreux pays d’Amérique latine et, dans une certaine mesure, de l’ensemble de la région. L’agenda des droits a été élargi, l’action de l’État et des institutions sociales ont été renforcées, les investissements dans le domaine social ont augmenté et des politiques de redistribution ont été mises en œuvre dans le domaine social et sur le marché du travail (10).
Placer la citoyenneté au centre des politiques publiques relève d’une conception politique et d’un horizon social privilégiant l’inclusion sociale, la démocratie et l’équité sociale. Ces valeurs sont étroitement liées à la promotion de la santé; il faut des sociétés démocratiques et socialement justes pour que la promotion de la santé puisse pleinement se déployer.
Faire de la Stratégie de promotion de la santé une réalité dans les pays des Amériques
La stratégie proposée par l’OPS/OMS est une construction conceptuelle, politique et technique cohérente. Son objectif d’améliorer la santé de la population est clairement articulé avec les quatre axes stratégiques que sa mise en œuvre privilégie, à savoir :
« Renforcer les principaux environnements favorables à la santé » (entre autres : les écoles, les universités, les logements, les lieux de travail, les marchés et autres espaces communs dans les territoires et communautés urbaines et rurales).
« Faciliter la participation et l’ « empowerment » des communautés et l’engagement de la société civile » (en comptant sur les gouvernements pour qu’ils s’engagent à créer ou à faciliter des opportunités permettant d’assurer la participation de la communauté à la prise de décisions qui affectent la vie de ses membres, en tirant parti de leurs ressources et de leurs capacités).
« Renforcer la gouvernance et le travail intersectoriel pour améliorer la santé et le bien-être et aborder les déterminants de la santé. » La Stratégie reconnaît que la gouvernance est un élément pertinent des quatre axes stratégiques. Cela implique, entre autres, que les gouvernements aient la responsabilité principale, aux niveaux local, national et mondial, d’élaborer des politiques de santé et de justice sociale par le biais de processus démocratiques qui profitent à l’ensemble de la société et, en même temps, de s’attaquer aux effets néfastes de la production et de la consommation non durables et aux pratiques commerciales négatives (1).
Il s’agit là d’un point d’engagement majeur de la Stratégie, car elle demande aux États de défendre les intérêts collectifs de la citoyenneté, face à d’éventuels intérêts particuliers d’acteurs privés. Ce sera sans aucun doute une ligne stratégique où se définiront la faisabilité et la pleine mise en œuvre de la promotion de la santé en tant que politique publique.
« Renforcer les systèmes et les services de santé en adoptant une approche centrée sur la promotion de la santé ». Dans cette ligne stratégique, les actions proposées portent sur la performance de l’ensemble du système de santé, depuis la formation de ses employés jusqu’au mode de prise en charge de chacun des services qui le composent.
Ces lignes stratégiques sont ventilées en actions et, ce qui est très important, identifient des indicateurs de surveillance et d’évaluation à chaque niveau d’opération, depuis le niveau local et national jusqu’à celui de l’ensemble de la région. Avec une telle construction, les pays disposent déjà d’un instrument valable pour passer d’un discours sur les avantages de la promotion de la santé à sa mise en œuvre effective et atteindre les résultats escomptés en termes de qualité de vie et de justice sociale.
Cette stratégie pose aux institutions universitaires un défi supplémentaire en ce qui concerne leur responsabilité en matière d’éducation, de construction de connaissance critique et de mobilisation sociale qui est de rechercher et de travailler sur les obstacles que les accords internationaux ne peuvent mentionner explicitement et qui constituent des obstacles qui ségréguent et marginalisent de vastes contingents sociaux. Ce défi peut être interprété comme un Plan d’Action pour les universités, les centres de recherche, mais aussi pour des revues comme GHP engagés dans les valeurs de protection des droits humains, de justice et d’égalité sociale.