Perspective sur la responsabilité de l’industrie pharmaceutique dans la promotion de la recherche pédiatrique et dans l’accès aux médicaments essentiels

Introduction

L’obligation de prouver l’efficacité et l’innocuité d’un médicament remonte à 1962, lors de l’amendement Kefauver-Harris aux États Unis (1). Cette législation a permis la naissance de la recherche clinique telle que pratiquée aujourd’hui. Ainsi, le développement de nouvelles médications a changé drastiquement la pathologie mondiale. Un grand nombre de maladies infectieuses ont été contrôlées, tandis que d’autres, telles les maladies chroniques, ont augmenté de façon exponentielle (1). Dans les pays en voie de développement, d’autres préoccupations s’ajoutent. Plusieurs études montrent que les inégalités en santé se construisent sur les disparités sociales et économiques entre les pays, mais aussi dans un même pays entre les différentes catégories sociales et minorités ethniques (2–4). De plus, l’évolution des pandémies à l’échelle locale est influencée par les politiques et les choix à l’échelle internationale (3). Cela souligne l’importance d’une prise de responsabilité globale sur les problématiques touchant les populations les plus démunies et particulièrement les enfants qui se trouvent dans une situation de forte vulnérabilité (5–7). Pour pallier ces situations, des incitatifs et des outils réglementaires sont proposés pour promouvoir la recherche en pédiatrie puis mettre en œuvre des moyens afin que les médicaments développés soient disponibles pour les enfants dans le besoin.

Responsabilité de promouvoir la recherche clinique pédiatrique

L’exclusion des enfants de la recherche clinique est en partie liée aux risques de cette dernière, causant un déficit de recherches pédiatriques, puis un manque de médicaments spécifiquement développés pour les enfants, ainsi qu’un manque de sécurité et d’efficacité de nombreux médicaments pédiatriques (8–10). En Occident, des politiques ont été développées pour favoriser la recherche pédiatrique, lesquelles ont conduit les industriels à mener plus d’études à l’échelle internationale, notamment dans les pays à faibles et moyens revenus où les enfants sont plus accessibles et plus faciles à recruter (1,11). La réduction des maladies infantiles est aussi devenue une priorité mondiale affirmée dans les objectifs du millénaire des Nations Unies (1). Dans les pays à faible et moyen revenus, les enfants représentent entre 30% et 50% de la population et ils portent un très lourd fardeau de maladies (1). Chaque année, sept millions de morts sont enregistrés chez les enfants de moins de cinq ans, à cause de maladies infectieuses (1). Par exemple, la pneumonie est responsable de deux millions de décès annuellement, ce qui correspond à 20 % de la mortalité infantile pour les moins de cinq ans (1).

Plusieurs raisons expliquent le déficit de recherches pédiatriques. La mise en œuvre d’essais cliniques sur les enfants est complexe (12), notamment à cause de grandes variations dans leur croissance et leur développement, qui peuvent avoir un impact important sur la pharmacocinétique, la pharmacogénétique et la pharmacodynamique (1,12) ; ce qui peut faire varier les résultats de la recherche et complexifier leurs interprétations. Cette difficulté peut décourager les organisations de recherche à s’aventurer sur des sentiers aussi peu balisés. Simultanément, ces variations appellent à un besoin de formulations et de dosages adaptés à l’enfant (12,13). Les vaccins représentent une exception à ce paradigme, notamment grâce à des partenariats publics-privés qui ont promu les essais cliniques vaccinaux (14). De plus, les vaccins étant des médicaments systématiquement utilisés, souvent pris en charge par les gouvernements, ils favorisent la confiance des compagnies pharmaceutiques à investir dans la recherche vaccinale. Mis à part quelques exceptions (1), entre 50 et 90 % des médicaments prescrits aux enfants n’ont pas fait l’objet d’études suffisantes en terme de dosage, d’efficacité et de sécurité d’utilisation (1).

Le fait d’administrer à des enfants des formes développées pour des adultes peut être à l’origine de nombreux problèmes, en particulier pour les médicaments ayant un faible indice thérapeutique, c’est-à-dire un faible espacement entre la dose thérapeutique et la dose létale (1). Les erreurs de dosage même minimes peuvent avoir des conséquences néfastes. Par ailleurs, de nombreux médicaments peuvent avoir des effets imprévisibles chez les enfants (1) ; par exemple, le métabolisme rapide des cyclosporines peut produire des concentrations sub-thérapeutiques si on extrapole la dose adulte ou encore des pharmacodynamiques différentes notamment avec les phénobarbitals qui occasionnent une hyperactivité paradoxale chez l’enfant (12). Il peut aussi y avoir des problèmes en lien avec la formulation. Par exemple, pour les formes à libération prolongée, l’action de briser le comprimé compromet le mode de libération et peut être à l’origine de surdosage et les comprimés pelliculés une fois brisés perdent leur aptitude à protéger l’estomac contre des dommages érosifs (1). C’est pourquoi, lorsque des médicaments sont développés pour les enfants, il est souvent nécessaire d’adapter les formulations et d’inclure des outils de dosage spécifique tels que des pipettes, des cuillères, des bouchons doseurs, et ce, afin d’ajuster la posologie au poids de l’enfant. De plus, à cause des difficultés de conservation, il est nécessaire de penser à des formulations très stables, telles que des formes solides adaptées à des climats chauds plutôt que des formes liquides plus instables (13). Enfin, plusieurs études ont documenté l’étendue de l’utilisation des médicaments hors « Autorisation de Mise sur le Marché » chez les enfants allant de 36 à 92 % en fonction des spécialités et des pays (1,15,16). Cet usage des médicaments hors indication constitue un risque important pour les enfants car les dosages adéquats ne sont pas connus, les risques reliés à la physiologie et au métabolisme propre de l’enfant ne sont pas maitrisés, et l’efficacité n’est pas prouvée par des données probantes.

D’autres raisons expliquent la réticence de l’industrie pharmaceutique à effectuer des essais cliniques sur les enfants : les difficultés à recruter un nombre suffisant d’enfants pour satisfaire aux exigences méthodologiques (12), les contraintes éthiques des essais cliniques pédiatriques, et la moindre rentabilité car le marché visé est plus restreint. Bien que l’inclusion soit un principe éthique promu en recherche clinique (17,18), une réflexion sur les critères reste d’actualité. Concernant les exigences méthodologiques, il serait opportun que les organismes de régulation repensent leurs prérequis, pour les rendre moins contraignants, non pas en matière d’éthique, mais en termes de configuration des essais, en réduisant, par exemple, le nombre de participants nécessaires pour valider une recherche (19). Il a été montré que des essais cliniques sur de petits nombres de patients peuvent s’avérer aussi efficaces que des essais de grande envergure (13). Concernant les contraintes éthiques à l’effet d’une inclusion équitable, dans le passé, des communautés étaient recrutées parce que leurs vulnérabilités et leurs incapacités à se protéger faisaient d’elles une cible facile. Inversement, des groupes ne sauraient être exclus d’une recherche qui pourrait grandement leur bénéficier, à cause de cette même vulnérabilité. Sachant qu’il existe un déficit criant de données probantes en matière de médication pédiatrique (15,18), il apparait fondamental que les enfants soient représentés dans la recherche en proportion avec le fardeau qu’ils portent, et que les recherches soient menées afin d’améliorer l’accès à des médicaments de qualité. En 2007, l’OMS avait lancé la campagne « pour des médicaments au format enfant » et mis au point la première liste modèle de médicaments destinés aux enfants (13). Cette initiative avait remporté l’adhésion de l’industrie pharmaceutique par l’intermédiaire de la Fédération internationale de l’industrie du médicament (13). Cependant, le besoin d’augmenter de manière significative les essais cliniques sur les enfants demeure une priorité, afin que les médicaments essentiels soient testés préalablement à leur utilisation chez l’enfant.

Il est de ce fait, de la responsabilité des différents acteurs de la recherche de favoriser une réflexion pour promouvoir la recherche pédiatrique. Cela peut se faire par une réinterprétation du concept de vulnérabilité en portant plus d’attention aux caractéristiques de la recherche plutôt qu’aux caractéristiques strictes des individus (20). Ainsi, plutôt que d’étiqueter les enfants comme vulnérables, et donc inaptes à être inclus dans des recherches cliniques, il serait judicieux d’identifier les protocoles de recherches à caractère «vulnérabilisant» et d’y apporter des ajustements dépendamment du contexte où se fait la recherche. D’autre part, le fait de lier la vulnérabilité souvent à l’incapacité des enfants à consentir est fondée sur la perception que le consentement est le principal moyen pour les individus de se protéger et que l’aptitude d’une personne à consentir lui assure de faire le bon choix pour protéger ses intérêts (20). Cela n’est pas toujours le cas. En contexte de pauvreté, les participants peuvent donner leur consentement pour des raisons inhérentes au contexte. D’autres principes peuvent être retenus pour protéger plus adéquatement leurs intérêts, telle la réciprocité qui implique que les populations sont capables de juger de leurs propres intérêts et qu’un échange de bénéfice équitable peut justifier que la recherche soit entreprise. Cela peut se matérialiser par un accès, pour la communauté, à des soins de santé de qualité ou un accès ultérieur aux médicaments mis sur le marché (21,22), tout en s’assurant, par l’intermédiaire de comités d’éthique que les protocoles de recherche ne comportent pas de caractéristiques abusives intrinsèques.

Responsabilité de protéger les enfants participant à la recherche

Certains principes doivent être respectés lorsque des enfants sont inclus dans des recherches cliniques (1,15,18) : 1) Les enfants doivent être inclus uniquement dans des recherches dont l’objectif scientifique ou de santé ne peut être atteint par la participation d’adultes. De plus, le but scientifique ou de santé doit être pertinent pour l’amélioration de la santé ou la condition de l’enfant enrôlé dans l’essai (1) ; 2) En l’absence d’un bénéfice direct, le risque auquel l’enfant peut être exposé doit être faible. L’acquisition de connaissances ne peut justifier l’exposition d’un enfant à plus d’un risque considéré comme faible (1,15,18) ; 3) L’enfant ne doit pas être désavantagé par sa participation à l’essai en étant privé d’un traitement qui pourrait lui être bénéfique (1). Les chercheurs et leurs organisations doivent donc s’assurer que les procédures qu’ils emploient, notamment pour le recrutement, sont équitables. Par exemple, l’évaluation des compensations aux participants dans des pays à faible revenu doit se faire selon une fine interprétation de l’influence que peuvent subir les participants à la recherche dans un contexte de pauvreté et de privation. Cette interprétation doit tenir compte du contexte socio-économique, sanitaire, mais également du contexte culturel. En effet, ce qui est acceptable en contexte occidental peut constituer une influence indue dans un pays à faible revenu. Cette sensibilité au contexte prend forme notamment par la mise en place de mesures favorisant l’engagement communautaire.

Il importe que des recommandations précises sur la conduite des essais cliniques dans des pays à faible revenu soient clairement décrites par la réglementation internationale, car les réglementations dans plusieurs pays ne sont pas assez robustes pour protéger adéquatement les participants aux essais cliniques (23). Par exemple, les bonnes pratiques cliniques n’incluent pas de mention sur la nécessité que les compensations pour les participants soient comprises et interprétées dans le contexte réel où se déroulent la recherche, ni de mention concernant la nécessité d’assurer un accès post-essai aux traitements testés (13,22). Ce manque de précision et de contextualisation peut être à l’origine de modes de recrutement inappropriés ou de protocoles d’essai ne répondant pas à l’impératif de justice. De plus, des procédures précises doivent être décrites dans les protocoles de recherche pour assurer que l’enrôlement des participants se fasse de manière à protéger les plus vulnérables, en l’occurrence les enfants. Il est indispensable que des formations soient proposées aux comités d’éthique de la recherche locaux afin de les sensibiliser aux problématiques et aux défis liés aux recherches sur les enfants et de leur fournir des outils pour évaluer les risques desdites recherches. Les chercheurs doivent rester vigilants pour que leur volonté de protéger les populations en situation de vulnérabilité ne se transforme pas en une intervention paternaliste. La protection des personnes devrait se faire dans une dynamique d’échange et de respect où le chercheur doit donner aux participants les moyens de surmonter cette vulnérabilité. Par exemple, si une intervention comporte un risque accru de stigmatisation, alors les chercheurs doivent implanter des mesures pour renforcer la confidentialité ou l’anonymat (23).

Les recherches non menées de manière responsable sont sources de risques importants pour les enfants, d’où la nécessité de baliser continuellement le domaine des essais cliniques pédiatriques avec des standards de qualité. À cet effet, la mise en œuvre du STaR Guideline ayant pour objectif de résoudre ou de pallier les nombreux problèmes posés par la conduite d’essais cliniques pédiatriques s’avère utile (24). Cette initiative implique des méthodologues, des cliniciens, des groupes de patients, des décideurs qui se sont concertés afin d’améliorer la pertinence, la qualité, et l’éthique des essais cliniques pédiatriques (1), en développant des standards et des lignes directrices pour le design et la conduite des essais sur les enfants. Elle propose des processus systématiques passant par l’identification des problèmes, la revue des connaissances dans le domaine et des outils existants, et la production de recommandations lorsque des manquements ou des insuffisances sont identifiés, mais aussi pour adapter les connaissances au contexte, faciliter l’implantation de nouvelles approches et promouvoir les bonnes pratiques dans le domaine (1). Les recommandations ainsi formulées devraient être prises en compte par les compagnies pharmaceutiques effectuant des essais cliniques pédiatriques dans des pays à faible revenu.

Responsabilités de l’industrie pharmaceutique pour l’accessibilité aux médicaments pédiatriques

Les médicaments essentiels ne peuvent améliorer la santé des enfants que lorsqu’ils sont disponibles, de bonne qualité et à des prix raisonnables. L’accessibilité aux médicaments essentiels est une composante primordiale du droit à la santé garantie par la déclaration de l’OMS de 1946 ainsi que par la déclaration des droits de l’homme de 1948. L’accessibilité aux médicaments fait l’objet d’un programme lancé par l’OMS « Towards access 2030 » visant à renforcer l’importance de l’accessibilité aux médicaments essentiels à un prix raisonnable d’ici 2030 (25).

L’accessibilité des médicaments est un processus où interviennent plusieurs parties : les compagnies pharmaceutiques, les gouvernements, les individus, et la communauté (1,23,26). L’OMS stipule, dans son huitième objectif du millénaire pour le développement, que l’accès aux traitements essentiels doit être assuré en coopération avec l’industrie pharmaceutique (27). En cela, elle souligne le rôle important que doit jouer l’industrie pour mettre les médicaments essentiels à disposition des enfants. Le développement du médicament est un processus long et couteux (28). Le coût de ce processus est supporté par les compagnies pharmaceutiques qui attendent un retour sur investissement. Cela est garanti par un système de brevets permettant à une compagnie ayant développé une molécule d’avoir l’exclusivité de sa production et de sa commercialisation pendant un certain nombre d’années. Néanmoins, l’existence de ces brevets pose des problèmes éthiques importants dans le cas des médicaments destinés aux enfants dans des pays à faible revenu et pour des maladies avec une morbidité et une mortalité importantes.

Plusieurs dysfonctionnements dont souffre le marché des médicaments ont été décrits (28) : les informations indépendantes, fiables et précises sont difficiles à trouver ; les maladies affectant une large proportion de la population mondiale ne sont pas prises en compte en matière de recherche et de développement, lorsque celles-ci ne sont pas suffisamment rentables, notamment les maladies touchant les enfants ; lorsque les médicaments sont disponibles, les prix sont souvent inaccessibles pour la majorité de la population mondiale ; la compétition en termes de prix pour les médicaments brevetés est très limitée, ce qui ne favorise pas l’abaissement des prix. L’accessibilité aux médicaments essentiels dans les pays en voie de développement et particulièrement pour les maladies infantiles est un enjeu majeur (14). Le problème de l’accessibilité avait d’abord été relié par les médias dans le domaine du traitement du VIH/Sida (29) ; le coût élevé des médicaments rend l’accessibilité très insuffisante, notamment dans les pays d’Afrique Sub-Saharienne où vivent 67 % des personnes infectées par le VIH ; il rend aussi difficile la prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant lors de la grossesse et de l’accouchement. En 2014, la couverture mondiale des personnes bénéficiant d’une thérapie antirétrovirale était seulement de 40 % (29).

La question de l’accessibilité concerne de nombreuses maladies, telles que la malaria, le choléra, la dysenterie, les méningites…, qui nécessitent pour leur traitement des médicaments courants tels que des antibiotiques, des broncho-dilatateurs, des anti-inflammatoires. L’OMS maintient une liste des médicaments essentiels, la 12eme version de cette liste contient 325 médicaments. Bien que plusieurs existent sous forme générique, leur accès reste insuffisant : plus de la moitié de la population en Afrique et en Asie n’a pas accès à ces médicaments essentiels (13).

Selon plusieurs commentateurs, les compagnies pharmaceutiques fixent des prix élevés, sans attention aux principes d’équité et de justice sociale (15,29). Ainsi, les grandes compagnies pharmaceutiques opèrent à des marges bénéficiaires de 15 % à 30 %, alors que 5 % à 10 % de marge bénéficiaire sont considérés comme satisfaisants dans la plupart des industries (26). Une des critiques les plus couramment dirigées contre l’industrie pharmaceutique est qu’elle ne prend pas assez en compte sa responsabilité sociale (14,29,30). Plusieurs exemples sont cités : les prix excessifs des médicaments, une certaine indifférence aux besoins et aux limitations des pays en voie de développement, un déséquilibre entre l’innovation réelle et les activités promotionnelles, la volonté d’influencer l’orientation de la recherche médicale en fonction de ses intérêts financiers au détriment des besoins en matière de santé (27–30). La justification de l’industrie pour le prix élevé des médicaments est le coût élevé de la recherche et développement. La conséquence est que le prix des médicaments est devenu un très lourd fardeau pour les systèmes de santé publique (29–31).

Il y a actuellement une prise de conscience globale concernant le prix des médicaments (29). L’action sur l’accessibilité des médicaments peut se faire de plusieurs façons :

Plusieurs compagnies pharmaceutiques ont tenté de palier le prix des médicaments par la mise en place de programmes de philanthropie (34). Toutefois, ces programmes restent des mécanismes très peu efficaces à large échelle et permettent de garder les prix à des niveaux élevés (33). De plus au début des années 1990, des allégations se sont propagées concernant des donations de produits périmés (33). En réponse, l’OMS a développé des lignes directrices encadrant la donation de produits pharmaceutiques, mais dans 10 à 40% des cas, les donations ne rencontrent pas les critères établis par l’OMS (33).

Bien que l’industrie pharmaceutique soit critiquée, la perception du public est qu’elle a une responsabilité sociale accrue, de par la nature intrinsèque de son activité, en lien avec des besoins fondamentaux, voire vitaux. Elle aurait donc l’obligation de pourvoir la communauté de médicaments efficaces et fiables, à des prix raisonnables.

L’industrie pharmaceutique a-t-elle une responsabilité sociale accrue ?

Selon Friedman, les entreprises privées n’ont pas de responsabilité sociale, dans le sens de promouvoir le bien social et de développer des actions en ce sens (35). Selon lui, les entreprises ne peuvent répondre qu’à la logique du profit et la principale responsabilité des gestionnaires est de maximiser les profits au bénéfice de leurs actionnaires : si les gestionnaires poursuivent des fins sociales plutôt que de maximiser le profit, ils poursuivent en cela des buts personnels en utilisant l’argent des autres, et par là-même, transforment les mécanismes du marché en processus politique. Ce qui selon Friedman est fondamentalement inapproprié car les entreprises sont des entités économiques ayant pour but la rentabilité. Par exemple, une entreprise pharmaceutique qui ferait des dons à des pays pauvres, utiliserait l’argent des actionnaires pour mettre en œuvre des actions humanitaires ayant des fondements idéologiques et politiques et non pas des mécanismes économiques, en cela la compagnie faillirait à son rôle d’acteur économique et endosserait une dimension politique non souhaitable car elle entraverait la logique du marché, seul moteur sain d’une entreprise.

D’autres auteurs soutiennent que l’industrie pharmaceutique n’a pas d’obligation spéciale vis à vis des plus démunis (36,37). Lee par exemple soutient que la responsabilité de sauver des vies, dans les pays pauvres, n’incombe pas à l’industrie pharmaceutique. Il défend l’idée que l’industrie pharmaceutique est une industrie comme une autre, et que, par là-même, sa responsabilité sociale ne va pas au-delà de celle d’une autre compagnie appartenant à un autre secteur d’activité (36). Les entreprises pharmaceutiques, en tant qu’acteur important de la mondialisation, sont de plus en plus appelées à remplir des obligations qui vont bien au-delà de ce qui est requis par la loi, et certainement au-delà de la satisfaction à court terme des intérêts des actionnaires (38,39). En fait, plusieurs subissent de plus en plus de pressions de la part de la société civile pour agir de manière responsable dans un monde en mutation, ce qui les amène à élargir ou réformer leurs stratégies de responsabilité sociale (38).

Il nous semble intéressant d’interpréter la responsabilité sociale des entreprises pharmaceutiques à la lumière de la théorie des parties prenantes (3). Cette théorie est basée sur l’idée que, d’une part, la performance de l’entreprise est directement reliée à celle de ses parties prenantes, celles-ci étant définies comme « des individus et des groupements qui contribuent, volontairement ou non, à la capacité de créer de la valeur et de l’activité et qui en sont ses bénéficiaires potentiels et en assument les risques » (40) ; d’autre part, ses dirigeants ont des obligations « fiduciaires » envers ses actionnaires et envers l’ensemble de ses parties prenantes (3). Ceci signifie que l’entreprise – socialement responsable – est non seulement transparente envers ses parties prenantes, mais elle veille aussi à servir l’ensemble de leurs intérêts et pas seulement à satisfaire ses actionnaires. Concernant l’industrie pharmaceutique, les gouvernements, les cliniciens, les patients et à fortiori les participants à la recherche sont des parties prenantes importantes. En ce sens, ils devraient avoir un droit de revendication sur le management de ces entreprises. Ainsi, les communautés des pays en voie de développement ayant participé à la recherche pour développer un médicament qui va par la suite être une source de profit pour l’entreprise, sont en droit de réclamer que des mesures soient prises par l’entreprise pour leur permettre l’accessibilité à ce médicament. Cela peut se faire sans pour autant mettre en péril la santé financière de l’entreprise dans une logique d’équilibre entre les différentes parties prenantes et les actionnaires de cette entreprise. Selon Leisinger, le sens de responsabilité est affaibli lorsque la limite de celle-ci est trop étendue. Ainsi, pour être effective, la responsabilité doit être bien définie, limitée et adaptée aux capacités et aux ressources de chacune des parties concernées (41). Des exemples illustrent les potentialités offertes par la théorie des parties prenantes pour engager la responsabilité sociale des compagnies pharmaceutiques au regard des besoins des pays pauvres, en particulier des plus vulnérables comme les enfants, même s’il est encore trop tôt pour en mesurer l’impact à long terme (42,43).

Des dispositions telles que la Déclaration universelle sur la bioéthique et les droits de l’homme de l’UNESCO peuvent jouer un rôle important dans la légitimation de la responsabilité sociale de l’industrie pharmaceutique (44). Pour Hurst, la responsabilité sociale souligne que les secteurs public et privé doivent voir la protection et la promotion de la santé en tant que responsabilité sociétale partagée (30). Il est souvent suggéré que cette responsabilité peut être exercée a travers des politiques d’accès aux traitements pour les pays en développement qui incluent cinq priorités : (1) la tarification des médicaments, (2) le brevet, (3) les initiatives conjointes entre le public et le privé, (4) la recherche et développement, et (5) l’usage approprié des médicaments (30).

Nous pouvons conclure à travers ce qui précède que l’industrie pharmaceutique a une responsabilité sociale vis à vis des populations démunies en particulier pédiatriques. Elle doit s’efforcer de faciliter l’accès aux médicaments de première nécessité. Cela doit se faire dans une logique d’équité, en respectant les principes de justice globale, sans pour autant mettre en péril la santé financière des entreprises.

Conclusion

L’industrie pharmaceutique a réalisé de grands succès en matière de découvertes et a permis à de nombreux patients d’améliorer leurs perspectives de santé (30). Toutefois, elle reste critiquée, à cause d’un certain désengagement vis à vis des maladies dans les pays en voie de développement et notamment les maladies infantiles. Il apparait primordial que les multinationales pharmaceutiques qui sont les principales promotrices de la recherche impliquent leur responsabilité à plusieurs niveaux. D’une part, par la prise de conscience et la mise en place d’actions concrètes afin de mener plus de recherches sur les enfants, vu leurs besoins, d’autre part en rendant les médicaments développés accessibles à un plus grand nombre d’enfants, en particulier ceux vivant dans les pays en voie de développement. Cet engagement peut se faire par l’exercice d’une responsabilité sociale accrue. Avec l’augmentation de la prospérité dans les pays industrialisés, l’importance des valeurs immatérielles a augmenté et la responsabilité sociale en fait partie. Un sentiment d’iniquité et de malaise s’est développé vis à vis de l’immense pauvreté dans certaines parties du monde et qui maintient des populations entières dans un cercle de pauvreté et de maladie qui s’auto-alimente (33). La santé et la justice sociale peuvent être améliorées en mettant l’emphase, aussi bien, sur les principes fondamentaux de l’éthique de la recherche, que sur le progrès moral et l’amélioration de la justice sociale dans les pays en développement.