Abstract
Mantener un adecuado control de la diabetes se relaciona con variables como autocuidado y sentido de coherencia que reducen las tasas de morbilidad y mortalidad. El objetivo fue evaluar el efecto mediador del sentido de coherencia en la relación entre autocuidado y niveles de glucosa en sangre de personas con diabetes. A 220 sujetos con diabetes mellitus tipo 2 se les aplicó un instrumento para autocuidado y otro para sentido de coherencia, mientras que la hemoglobina glucosilada se obtuvo del expediente médico, posteriormente se analizaron los datos por medio de un modelo de ecuaciones estructurales. Los resultados muestran que tanto el autocuidado (c’ = −0.33; p < 0.05), como el sentido de coherencia (b = −0.34; p < 0.05) tienen un efecto directo sobre los niveles de glucosa, así como también un efecto indirecto significativo (−0.168; p < 0.05). El efecto total de AC sobre A1c corresponde a −0.498. En consecuencia, este modelo estimado corresponde a un modelo de mediación simple parcial. Los resultados confirman la hipótesis de que el sentido de coherencia en personas con diabetes media la relación entre AC y HbA1c. El enfoque salutogénico mejora la adherencia a las conductas de autocuidado, lo que puede facilitar el control glucémico de la enfermedad.
Introducción
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es uno de los mayores problemas para la salud pública global, existen más de 500 millones de personas en todo el mundo con esa enfermedad (1). El inadecuado manejo de la diabetes genera complicaciones como daños visuales, pie diabético, enfermedad renal, neuropatía, disfunción sexual (2–5), entre otras, que incrementan las tasas de morbilidad y mortalidad asociadas a la enfermedad (6), así como el costo sanitario para la atención (7).
Para monitorear el control de la enfermedad y predecir el desarrollo de complicaciones se mide la glucosa en sangre por medio de la hemoglobina glucosilada (HbA1c); por cada 1% de disminución en el nivel de HbA1c, decrecen diversos riesgos como infarto al miocardio 14%, complicaciones microvasculares 37% y muertes relacionadas con diabetes 21% (8). Para disminuir el nivel de HbA1c la Organización Mundial de la Salud (OMS) (9), manifiesta la importancia de la adherencia a las conductas de autocuidado (AC).
El AC se define como una respuesta activa del paciente a las condiciones ambientales y biológicas cambiantes, por medio de ajustes adaptativos conductuales que responden a las demandas del tratamiento (10), es un aspecto fundamental que facilita el desarrollo desde las conductas necesarias para la adecuada atención de la enfermedad (11). Las conductas de autocuidado que ayudan a mantener la DM2 controlada son: comer sano, estar activo físicamente, automonitoreo de glucosa, autoadministración de medicamentos, adecuada resolución de problemas, reducción de riesgos y afrontamiento saludable (12).
Sin embargo, es importante mencionar que después del diagnóstico médico de DM2 los diabéticos viven un proceso de adaptación a la enfermedad y necesidades del tratamiento, debido a que se enfrentan a nuevas demandas que desafían sus recursos personales y pasan por un proceso de adaptación psicosocial (13). De la exitosa elaboración de este proceso de adaptación dependerá el desarrollo de las conductas de AC necesarias para el adecuado manejo de la enfermedad (14).
Un constructo que se ha relacionado positivamente en torno a la capacidad adaptativa y de afrontamiento saludable de una persona es el sentido de coherencia (SOC) (15,16). Este se define como una orientación hacia la vida, que expresa hasta qué punto se tiene un sentimiento de confianza dominante, resistente y dinámico, siendo un patrón cognitivo-emocional que refleja la opinión de una persona sobre su propia capacidad para responder a situaciones estresantes y recuperarse de ellas (17–19).
Una persona con SOC logra identificar que: 1) los estímulos provenientes del entorno (interno/externo) en el curso de la vida son estructurados, predecibles y manejables, y no los considera eventos caóticos, desordenados o inexplicables; 2) los recursos están disponibles para afrontar las demandas que exigen esos estímulos, y 3) estas demandas son desafíos que merecen una inversión y un compromiso de energía y esfuerzo a pesar de los problemas y/o dificultades que representen estos desafíos (18).
Dado que los diabéticos con SOC alto desarrollan afrontamiento saludable y se adaptan rápido a las necesidades del tratamiento de la DM2, tienen un adecuado manejo y control de la enfermedad (20), situación que puede constatarse con evidencia empírica respecto a niveles en biomarcadores clínicos que reflejan control metabólico (21–25), adherencia al tratamiento que se centra en el estilo de vida saludable (22,26) y menor probabilidad de desarrollo de complicaciones diabéticas (21,27). Estos beneficios se logran debido a que la salutogénesis contribuye al mantenimiento y desarrollo de la salud (28), por medio de conductas saludables y promotoras de salud, como regular el comportamiento alimentario (29), propiciar la alimentación saludable (30), y aumentar el consumo de pan integral de centeno crujiente, papa hervida, vegetales, bayas y frutas (31). Estos beneficios pueden indicar que el SOC facilita el desarrollo de un AC óptimo, lo que permite un control glucémico adecuado.
Sin embargo, lo anterior representa una hipótesis que se sustenta en los antecedentes teóricos de la salutogénesis y los hallazgos de los estudios aquí citados. Dado lo anterior, y considerando los beneficios en la comprensión del fenómeno, así como el avance en la salutogénesis, se plantea la presente investigación. El propósito fue evaluar el efecto mediador del sentido de coherencia en la relación entre autocuidado y niveles de glucosa en sangre de personas con diabetes. La hipótesis es que el autocuidado tendrá un efecto directo inverso sobre los niveles de glucosa en sangre (parámetro c’), y que adicionalmente, tendrá un efecto indirecto (a*b) aumentando el sentido de coherencia (a), el cual, a su vez, disminuirá los niveles de glucosa en sangre (b).
Método
Fue un estudio observacional, de tipo transversal y de corte explicativo.
Participantes
Se consideraron como criterios de inclusión a hombres y mujeres con edades entre 20 y 69 años, con diagnóstico previo de DM2, que estuvieran recibiendo tratamiento farmacológico para la enfermedad y que tuvieran resultados recientes de HbA1c (máximo siete días) o que estuvieran por realizarse la prueba.
Fueron excluidas personas menores de 20 años de edad y mayores de 69 años, que no tuvieran diagnóstico previo de DM2 por las unidades de salud donde se encuestaron, que no estuvieran recibiendo tratamiento farmacológico, así como que la vigencia de los resultados de HbA1c fuera mayor a siete días tomando en cuenta el día de la aplicación de los instrumentos.
Se eliminó a los participantes que no contestaran el 100% de los ítems de la ficha sociodemográfica, o de cualquiera de los dos instrumentos aplicados, que no tuvieran los resultados clínicos en los casos de las personas a las que se les aplicaron los instrumentos previamente a la obtención de los datos clínicos y/o que no desearan continuar en la investigación.
Instrumentos
Sentido de coherencia
Para medir el SOC se usó el cuestionario de orientación a la vida en su versión de 13 ítems (SOC-13). Es un instrumento de autorreporte donde el sujeto evalúa situaciones por medio de una escala tipo Likert (1 muy a menudo, 7 rara vez). Esta escala mide 3 dimensiones del sentido de coherencia: compresibilidad, manejabilidad y significatividad. La puntuación del cuestionario se obtiene sumando los puntajes de cada uno de los 13 ítems que lo componen (32).
En cuanto a sus propiedades psicométricas, la confiabilidad ha sido reportada en Latinoamérica, con valores alfa de Cronbach para la escala general de 0.79 (33). En esta aplicación se obtuvieron valores de alfa de Cronbach para toda la escala de 0.78 y para cada subescala teórica de entre 0.43 y 0.60.
Autocuidado
Escala de actividades de autocuidado en diabetes (Summary of Diabetes Self-Care Activities Measure (SDSCA)), compuesta por 12 reactivos tipo Likert, con un patrón de respuesta de ocho opciones, los cuales evalúan las prácticas de autocuidado en los últimos siete días entre las que se encuentran: alimentación, ejercicio, automonitoreo y cuidado de los pies, todos con opción a ocho respuestas que corresponden al número de días de la semana (0, 1, 2, 3, 4, 5, 6 y 7); también existe un ítem dicotómico que evalúa si la persona es fumadora y un ítem para conocer el número de cigarrillos consumidos. Se promedian los reactivos de los 10 primeros ítems para obtener puntajes de prácticas de autocuidado en forma general (34).
Este cuestionario ha sido usado y validado en población mexicana e iberoamericana (35,36). En cuanto a la consistencia interna se reportan valores de alfa entre 0.62 y 0.68 para la escala en general en su versión en español. En esta aplicación el alfa de Cronbach fue de 0.75 para la escala general y el alfa en las subescalas del instrumento osciló entre 0.41 y 0.99.
Hemoglobina glucosilada
Para obtener los resultados del nivel de glucosa en sangre, se consultó el expediente médico del paciente.
Procedimientos
El protocolo de investigación fue registrado y aprobado por el Comité de Bioética del Centro Universitario del Sur de la Universidad de Guadalajara, resolución: CB/022/2017. Se incluyeron a pacientes ambulatorios que estaban en tres unidades de salud: Hospital Regional de Ciudad Guzmán, Centro de Salud # I y Centro de Salud # II. Los pacientes fueron abordados mientras se encontraban en las salas de espera del laboratorio en el Hospital Regional de Ciudad Guzmán o en salas de espera del consultorio en los Centros de Salud.
Para seleccionar a los participantes primero se averiguaba si cumplían con los criterios de inclusión, en caso de cumplirlos se les solicitaba su autorización por medio de un consentimiento informado para participar en el estudio. Posterior a la autorización del participante, se aplicaban los cuestionarios y se solicitaba el número de expediente con el fin de obtener los valores de la HbA1c. En caso de que los pacientes tuvieran resultados de HbA1c mayores a siete días considerando como día uno el de la aplicación de los instrumentos, se eliminaba esa aplicación, se procedía de la misma forma si no estaba contestado el 100% de los ítems de las tres escalas. La tasa de rechazo fue del 5% del total de la muestra. Diligenciar la ficha sociodemográfica y los cuestionarios les tomó a los participantes aproximadamente 20 minutos.
Plan de análisis
Para el análisis estadístico se usaron los programas SPSS y MPLUS. Se realizaron análisis descriptivos como medidas de tendencia central, dispersión y frecuencias, para conocer tanto las características de los participantes como de las variables evaluadas y caracterizar sociodemográficamente a la población.
En cuanto a la medición de los constructos, para la fiabilidad se obtuvieron valores de consistencia interna mediante el alfa de Cronbach de los instrumentos utilizados, se consideró un valor aceptable entre 0.70 y 0.95 (37).
La validez de constructo se aseguró por medio del análisis factorial confirmatorio, se empleó el estimador WLSMV y fueron considerados los siguientes indicadores de bondad de ajuste: índice de ajuste comparativo (CFI de 0.90 a 0.95 aceptable) (38), error cuadrático medio de aproximación (RMSEA de 0.06 a 0.08 aceptable) (39) y el índice de Tucker Lewis (TLI ⩾ 0.90 aceptable) (40).
Respecto a la relación entre variables se utilizó la correlación de Pearson, una correlación de entre 0.30 y 0.70 fue moderada, mientras que > 0.70 fue una asociación fuerte (41), para confirmar que en la población encuestada las variables se comportaran de la forma esperada.
Para evaluar la mediación se utilizó el modelo de ecuaciones estructurales (MEE), usando el estimador WLSMV y contrastando los resultados con los siguientes índices: CFI de 0.90 a 0.95 aceptable (38), RMSEA de 0.06 a 0.08 aceptable (39) y TLI ⩾ 0.90 aceptable (40).
Consideraciones éticas
Tomando como base la Ley General de Salud mexicana en materia de investigación, esta investigación se consideró sin riesgo. También fue aprobada por el comité de bioética del centro Universitario del Sur de la Universidad de Guadalajara. La investigación contó con la protección de confidencialidad de los participantes de la misma.
Resultados
Participantes
La muestra total fue de 220 personas, de las cuales 164 (74.5%) eran mujeres y 56 (25.5%) hombres. La mayor parte de la población (60%) llevaba 10 años o menos con diagnóstico de DM2. La media de HbA1c fue de 8.1 (DE = 2.1), con respecto a la escala de SOC, la media fue de 59.4 (DE = 15.4) y en autocuidado, de 33.6 (DE = 12.5). Las características de la población en términos sociodemográficos, psicológicos y clínicos pueden ser consultadas en la Tabla 1.
Caracterización de la población de estudio por variables entre sexos.
n = Número de personas. % = Porcentaje de personas. x̄ = Media. ± = Desviación estándar. HbA1c = Hemoglobina glucosilada.
Los datos se muestran con frecuencia para las variables categóricas y la media y desviación estándar para las variables continuas.
Validez de constructo
En el caso de ambas escalas en este estudio se replicó la misma estructura factorial y distribución de ítems que las versiones originales (35,42). En la Tabla 2 se pueden consultar los indicadores de ajuste.
Modelos de medida de las variables del estudio.
Correlaciones
Los resultados muestran que el AC y el SOC tienen una relación estadísticamente significativa y positiva (0.364, p < 0.01), mientras que AC y HbA1c tienen una relación significativa y negativa (−0.460, p < 0.01), de igual forma SOC y HbA1c reportan el mismo comportamiento con una relación significativa y negativa (−0.444, p < 0.01). Todas las correlaciones son moderadas y se comportan conforme a lo hipotetizado.
Modelo de mediación
Para obtener el ajuste global óptimo en el modelo fue necesario reespecificarlo; dicho ajuste fue alcanzado al correlacionar los ítems 7 y 8 así como 9 y 10 de la escala de autocuidado que corresponden a las dimensiones de automonitoreo y cuidado de los pies respectivamente; lo mismo sucedió con los ítems 3 y 4 del sentido de coherencia. Los indicadores de ajuste global son los siguientes: χ² 450.680, gl 247, p = 0.000, CFI 956, TLI 951, RMSEA 0.061 (CI 90%, 0.052–0.070).
Los resultados (ver Figura 1) muestran que tanto el AC (c’ = −0.33; p < 0.05), como el SOC (b = −0.34; p < 0.05) tienen un efecto directo sobre la HbA1c. Adicionalmente, el efecto indirecto (a*b) de AC sobre HbA1c, a través de SOC también es significativo (−0.168; p < 0.05). En suma, el efecto total de AC sobre HbA1c corresponde a −0.498 (c = c’ + a * b). Por tanto el modelo estimado corresponde a un modelo de mediación simple parcial (43).
Modelo de mediación de sentido del coherencia en la relación entre autocuidado y control glucémico.
Discusión
A partir del desarrollo de este estudio, se ha podido confirmar la hipótesis de que el SOC en personas con DM2 media la relación entre AC y HbA1c, por lo tanto, el SOC puede facilitar el control glucémico de personas con diabetes mellitus tipo 2. Se ha descrito la influencia de características sociodemográficas sobre el nivel de SOC (44), sin embargo, en este estudio características sociodemográficas como edad, nivel de escolaridad, estado civil y ocupación no se relacionaron con la puntuación de SOC.
Los resultados de este estudio guardan concordancia con los identificados en el estado del arte (45), mientras que a esta línea de reportes hemos aportado con esta investigación que el enfoque salutogénico en personas con DM2 mejora la adherencia a las conductas de autocuidado que requiere la enfermedad, ya que conductas como alimentación saludable, actividad física, afrontamiento saludable, adecuada resolución de problemas y reducción de conductas de riesgo son características de personas con SOC (30,31,46,47). Estas mismas conductas buscan establecerse en personas con DM2 para desarrollar un AC óptimo (12).
Tanto la OMS como la Asociación Americana de la Diabetes, reconocen que la educación en autocuidado no es suficiente cuando el objetivo es que las conductas enseñadas sean desarrolladas y puestas en práctica por personas con diabetes (48,49), por lo tanto, desarrollar intervenciones que tengan el objetivo de mejorar el SOC en personas con AC subóptimo, representa una estrategia viable y costo-efectiva, que puede mejorar el control de la enfermedad.
Con respecto al modelo de medida, se puede observar que el valor de RMSEA en la escala para medir autocuidado está por encima del valor recomendado, no obstante, la literatura advierte que cuando el tamaño de muestra es inferior a 250 y con pocos grados de libertad, el indicador RMSEA tiende a rechazar modelos correctamente especificados (50,51), por lo tanto, consideramos que este indicador debe ser interpretado con cautela.
Futuras investigaciones podrían desarrollar programas de intervención donde se modifique el nivel de SOC en los diabéticos con AC deficiente y control inadecuado de la enfermedad, con el fin de mejorar su AC y que esta mejora pueda ser constatada por medio de la reducción en niveles de biomarcadores asociados al control de la diabetes. Estos hallazgos empíricos aumentarían la evidencia disponible que ayude a la toma de decisiones en salud pública basada en evidencia científica.
Entre las limitaciones del estudio está el tamaño de muestra, una muestra más grande permitiría una mayor robustez en el modelo, también el diseño transversal del estudio supondría una limitación para hablar de causalidad. Sin embargo, expertos en el MEE afirman que, usando este tipo de análisis estadístico, es posible hablar de causalidad incluso en diseños correlacionales y transversales (52).
Se concluye que el control glucémico es un fenómeno complejo y multicausal. Sin embargo, el estudio exhaustivo de determinantes psicosociales ayuda al desarrollo teórico, que auxilie la fundamentación y desarrollo de políticas públicas, así como programas de intervención para lograr el adecuado manejo de la enfermedad, y conseguir que disminuyan las tasas de morbilidad y mortalidad asociadas a la diabetes.
