Abstract
Une recherche interventionnelle en santé des populations permet d’analyser les modalités de lutte contre les inégalités sociales de santé que pratique la Case de Santé de Toulouse (France). Créée en 2006, selon une approche de santé communautaire, cette organisation associative comprend un centre de santé de premier recours et un pôle santé-droits visant à accroître les capacités, individuelles et collectives, d’agir des très nombreux usagers-patients démunis qu’elle accueille afin d’améliorer leur santé et leurs conditions de vie. Cette expérimentation à visée de changement social rend nécessaires des arrangements partenariaux qu’une étude menée par le bas, selon les principes de la sociologie de l’action organisée, autorise à porter au jour. Il apparaît alors que la difficulté réside dans l’articulation entre, d’une part, la création, l’entretien et le bon fonctionnement des partenariats institutionnels induits par le projet et son financement et, d’autre part, les désajustements de ces derniers provoqués par des modes d’intervention associatifs proposant un modèle alternatif en santé.
Keywords
Introduction : une étude par le bas des arrangements partenariaux en santé
Scruter en profondeur les caractéristiques des interventions visant la santé des populations, incluant leurs effets et leur contexte de mise en œuvre, recourir pour ce faire à une démarche scientifique éprouvée, poser comme fondement la coopération entre les professionnels intervenants, les décideurs et les chercheurs, tels sont les ingrédients de la recherche interventionnelle en santé des populations [qui] se définit comme l'utilisation des méthodes scientifiques pour produire des connaissances concernant les interventions, les programmes et les politiques [visant] à modifier la distribution des facteurs de risque des maladies ou des déterminants de la santé dans une population (1).
Reprenant à notre compte de tels « ingrédients », nous proposons d’analyser les modalités de la lutte contre les inégalités sociales de santé que pratique la Case de Santé de Toulouse en étudiant les partenariats qu’elle tisse et entretient au gré des arrangements, des contingences et des vicissitudes que connaît son expérimentation en santé à visée de changement social. Pour démêler ce qui se joue au cœur de ces partenariats, nous sollicitons la sociologie de l’action organisée qui fait « référence aux processus par lesquels une situation d’interactions se stabilise entre des acteurs individuels et collectifs, et donc, aux normes et arrangements que ces derniers ont développés (plus ou moins dans la durée) et à partir desquels ils produisent et entretiennent des modes de fonctionnement collectifs » (2). Est alors posée la question de l’articulation entre la création, l’entretien et le bon fonctionnement de partenariats institutionnels induits par le projet et son financement, d’une part, et les désajustements de ces derniers que provoquent les modes d’intervention mis en place par l’association proposant un modèle alternatif en santé, d’autre part.
La Case de Santé, une expérimentation à visée de changement social
Dans la recherche interventionnelle en santé des populations, la prise en considération des particularités du contexte étudié est indispensable. Afin de « ne pas perdre de vue que chaque situation est unique, fondée sur l’histoire et les relations entre les acteurs et secteurs impliqués » (1), nous livrons le cadre contextuel au sein duquel intervient notre recherche.
Créée en 2006, selon une approche de santé communautaire inspirée de la Charte d’Ottawa et des traditions québécoises et belges, la Case de Santé de Toulouse comprend un centre de santé de premier recours et un pôle santé-droits qui accueille 3 200 usagers-patients par an. Constituant un système d’innovation sociale en santé territorialisé, inclusif et participatif, l’association est implantée dans le dernier quartier populaire du centre-ville, nourri de vagues d’immigrations et en cours de gentrification. Selon une visée de santé globale, la Case de Santé se définit comme une alternative à la médecine libérale. Prenant en compte l’ensemble des déterminants sociaux de la santé, elle se positionne en tant qu’acteur de son environnement et milite pour une santé de proximité, intégrée et participative reposant sur un travail en inter-professionnalité. Son organisation autogestionnaire et la participation active des usagers-patients à son fonctionnement visent à accroître leurs capacités individuelles et collectives d’agir afin d’améliorer leur santé et leurs conditions de vie (3).
La Case de Santé emploie 27 personnes : cinq médecins généralistes, deux psychologues, une sage-femme, quatre assistants sociaux, six médiateurs en santé, trois membres du pôle de coordination administrative et financière, quatre accueillants, une chargée de projet et un agent d’entretien, auxquels s’ajoutent des stagiaires, des internes en médecine et des juristes bénévoles. Lauréate de « l’appel national à projets-pilotes sur l’accompagnement à l’autonomie en santé », la Case de Santé est financée à hauteur de 1 025 000 euros par le Ministère de la santé, pour une durée de cinq ans (2017–2021). Agréé par la Préfecture en 2008, le centre de santé est sous convention avec l’Assurance maladie et bénéficie de financements de l’Agence régionale de santé, du Conseil départemental et de la Caisse primaire d’assurance maladie. Son projet-pilote repose sur trois axes : une dynamique de santé communautaire considérée comme un accélérateur d’autonomie en santé ; la médiation en santé conçue comme le levier de cette autonomie ; et la formation et la participation à la construction d’un référentiel pour le métier de « médiateur en santé de premier recours ». Tous les dispositifs mis en œuvre sont gratuits pour les usagers-patients. Enfin, le projet comporte une dimension évaluative assurée par une équipe interdisciplinaire de chercheurs. Consacrée à lutter contre les inégalités sociales de santé, l’expérimentation volontariste menée par la Case de Santé vise à associer les populations les plus précaires à l’accession et à la défense de leurs droits et à aboutir à la reconnaissance institutionnelle du bien-fondé de ses activités.
Une méthode partenariale, collaborative et évaluative soumise aux contingences
Les partenariats qui animent la recherche interventionnelle en santé des populations sont conçus « non seulement pour assurer la durabilité des solutions recherchées, mais aussi pour en accroître la pertinence » (1). Y parvenir suppose de ménager un rôle de choix aux acteurs de terrain, professionnels issus de secteurs différents, membres d’institutions publiques présentes sur le territoire et usagers-patients ancrés dans des trajectoires biographiques multiples. Une telle configuration empêche de verser dans les travers descendants d’une recherche faisant du terrain empirique investigué le champ de validation d’hypothèses préconstruites en laboratoire. À rebours d’une caution scientifique artificiellement apposée sur le projet, une démarche partenariale, collaborative et évaluative peut associer les différents acteurs dans une relation symétrique. L’approche choisie permet d’y prétendre. En effet,
la sociologie de l’action organisée […] relève d’une démarche inductive à double titre. D’une part, du fait de la posture qu’elle adopte par rapport au terrain d’enquête : ce dernier n’est pas un moyen de vérifier des hypothèses, mais un espace à investir, dans lequel s’immerger pour en découvrir les ressorts et les modes de fonctionnement concrets. D’autre part, du fait qu’elle prend appui sur les résultats empiriques pour progressivement élaborer des questions de recherche et faire émerger une problématique (2).
L’ambition préjuge toutefois le partage entre tous les acteurs de certaines conditions : échanges préexistants à la recherche ; postures respectives d’ouverture ; dispositions sociales et intellectuelles relativement homogènes ; volonté commune d’améliorer l’offre de santé ; goût pour la réflexivité. Si ces prérequis autorisent la réalisation et l’analyse de l’intervention dans sa plénitude (soit sa conception, son inscription à l’agenda, sa mise en œuvre, son appropriation par les populations ciblées, son évaluation et sa transférabilité), de telles conditions sont difficiles à garantir. Mais la faculté de recherche n’étant pas l’apanage des seuls chercheurs académiquement estampillés, l’intérêt de la démarche réside dans la confrontation des points de vue et des manières de faire propres à l’ensemble des partenaires sollicités, seul gage d’amélioration des pratiques d’intervention. Il en résulte un brouillage des frontières entre chercheurs et acteurs de terrain et la nécessité de composer ensemble au gré de l’avancée de la recherche. Respectant les différences qui donnent sens à la collaboration en train de s’inventer, le jeu consiste à tenter des rapprochements, au risque de laisser apparaître des divergences et des conflits. C’est la logique-même de la co-construction d’une recherche interventionnelle en santé des populations impliquante pour chacun des acteurs concernés.
Notre recherche croise ainsi travaux scientifiques et pratiques d’intervention, savoir-faire et visions du monde en santé portés par l’ensemble des parties prenantes situées aux différentes échelles du projet : cycles de séminaires nationaux avec le Ministère ; réunions régulières du comité de suivi du projet regroupant les acteurs publics locaux (Agence régionale de santé, Mairie et Préfecture) ; interactions fréquentes avec les nombreux partenaires du territoire investi, parmi lesquels nous comptons les usagers-patients qui fréquentent la Case de Santé et s’engagent dans son fonctionnement. Acquis au plus près des publics présentant des vulnérabilités en santé, les travaux des chercheurs sont discutés collectivement pour mesurer leur capacité à objectiver la situation de la Case de Santé et son projet.
En respect de ces principes partenariaux, les méthodes utilisées dans notre recherche sont plurielles et principalement qualitatives. Elles mêlent entretiens semi-directifs, entretiens biographiques et récits de vie des différentes catégories d’acteurs impliqués : les professionnels de la Case de Santé (n = 27) ; les usagers-patients accompagnés dans leur parcours de santé (n = 40) et/ou accueillis au sein des espaces collectifs en santé communautaire (n = 28) ; les participants aux séminaires de travail associant acteurs professionnels et chercheurs (n = 13) ; les partenaires publics locaux participant au comité de suivi du projet (n = 15). S’y ajoutent des observations participantes à des formations (20 heures) et à des séminaires partagés avec les principaux intervenants, professionnels, salariés, bénévoles, militants et usagers-patients de l’association (83 heures), ainsi que des observations non participantes des différentes scènes de la Case de Santé (120 heures). Par ailleurs, sont administrés des questionnaires de satisfaction des usagers-patients accompagnés (n = 20) et des questionnaires Delphi pour tester la transférabilité du projet dans un autre territoire (n = 15). Enfin, les documents élaborés par l’association pour son fonctionnement interne et/ou destinés à une diffusion extérieure sont analysés et les différents chercheurs tiennent des carnets de terrain ethnographique respectifs.
« Les chevauchements entre recherche interventionnelle en santé des populations et évaluation étant nombreux » (1), notre recherche tente de cerner les effets, l’efficacité, la cohérence et la pertinence des interventions développées par la Case de Santé pour réduire les inégalités sociales de santé en considérant la multiplicité, la complexité, la cumulativité et la variabilité des déterminants de santé concernés. Menée chemin faisant, sur le temps long du projet-pilote, et impliquant collectivement chercheurs, porteur du projet, partenaires et publics bénéficiaires, l’évaluation vise à comprendre comment l'approche de la Case de Santé permet d'accroître l'autonomie et le pouvoir d’agir en santé des personnes vulnérables qui la fréquentent et des professionnels qui les accompagnent. Les pratiques, les méthodes, les dispositifs, les modes d’organisation, les outils d'intervention, les formations dispensées, la mobilisation conjointe des professionnels des secteurs de la santé, du social et du médicosocial, la participation des usagers-patients à des collectifs, les relations soignants-patients sont analysés à cette aune. Il s’agit de « considérer que les politiques [de santé] existent concrètement à travers ce que font les agents de terrain. Leurs pratiques ne sont pas seulement l’application plus ou moins fidèle d’orientations politiques préexistantes, mais sont parties prenantes du processus continu de fabrication de l’action publique dans lequel elles peuvent jouer un rôle décisif » (4). Alors que les dispositifs en cours de mise en œuvre n’ont pas encore produit tous les bénéfices attendus, la mesure de trois types d’effets est engagée.
Prioritairement, l’évaluation concerne les effets des interventions sur l’autonomie en santé des usagers-patients. Afin d’appréhender les conditions d’acceptabilité sociale et les degrés d’appropriation des différents dispositifs proposés, les niveaux d’adhésion et de participation à chacun d’entre eux sont mesurés. Ainsi les ateliers collectifs de formation à la gestion de la santé s’apparentent à des instances socialisatrices qui dotent les bénéficiaires de ressources relatives à l’accès aux droits, aux soins et à la prévention, permettent d’accroître leur niveau de littératie en santé et organisent les soutiens sociaux, juridiques et sanitaires nécessaires. Grâce aux techniques d’animation de l’éducation populaire, les effets de ces ateliers sur les usagers-patients tiennent, d’une part, au retournement du stigmate dont ces publics sont porteurs dans leurs relations institutionnelles et, d’autre part, à la construction d’une relation de confiance fondée sur le respect de leur dignité, la libération de la parole individuelle et la reconnaissance des compétences propres à chacun, lesquelles autorisent la construction d’une conscience collective.
D’autre part, l’évaluation porte sur la dimension innovante des dispositifs et de l’organisation de la Case de Santé. Sa structuration en deux entités (un centre de santé de premier recours et un pôle santé-droits) lui conférant la capacité à penser les interventions en santé en liens avec les questions sociales et juridiques, l’association cumule les singularités. Elle est, à la fois, un système de proximité, territorialisé au cœur d’un quartier central et populaire de Toulouse ; un système inclusif qui pratique l’accueil inconditionnel et l’accompagnement de personnes situées aux marges du modèle traditionnel de prise en charge ; un système participatif qui privilégie l’éducation et la mobilisation de ses usagers ainsi que l’investissement du débat et de l’espace publics ; un système interprofessionnel et intersectoriel caractérisé par une double coordination, interne entre tous les métiers et externe avec tous les partenaires ; enfin, un système basé sur des rapports égalitaires à dimension coopérative entre soignants et soignés.
Enfin, l’évaluation concerne la médiation en santé. Les pratiques professionnelles des médiateurs sont fondées sur une posture de tiers combinant le « aller vers » les publics, les institutions et les professionnels du social et de la santé et le « faire avec » les personnes. Toutefois, la Case de Santé n’entend pas cantonner la médiation dans son rôle d’interface chargé d’informer, orienter et accompagner les populations vulnérables. Refusant de faire peser sur la personne accompagnée les exigences de la responsabilité, les médiateurs ajoutent deux principes à leur dispositif : le « être avec » et le « faire ensemble ». Par le premier, la médiation en santé concerne l’ensemble de la population car « elle est un moyen de répondre au dysfonctionnement général du système de santé ». Par le second, les médiateurs se situent « du côté des personnes accompagnées afin de contrebalancer le rapport existant entre elles et les institutions ». La recherche interventionnelle en santé des populations vise à parachever le processus de médiation par la référentialisation du métier de « médiateur en santé de premier recours ». Toutefois, l’ensemble de ces effets ne peuvent intervenir que si les partenariats parviennent à se stabiliser et créent les conditions favorables à l’épanouissement de dispositifs soumis aux aléas de l’engagement des institutions publiques en la matière.
Les vicissitudes des arrangements partenariaux en santé
L’étude des déterminants sociaux structurant la santé des usagers-patients de la Case de Santé a « tout à gagner […] d’une intégration des méthodes de recherche appliquée provenant d’une diversité de disciplines » (5). La collaboration à l’œuvre au sein de notre recherche fait ainsi dialoguer entre eux les cadres d’analyse respectifs des chercheurs impliqués : la science politique, la sociologie, la philosophie éthique et l’épidémiologie sont confrontées les unes aux autres en vertu de leur capacité à couvrir les objets situés au cœur du contexte investi par l’expérimentation accompagnée. Néanmoins, au regard de la question que nous nous donnons présentement, un choix s’impose. L’accent est donc placé sur la sociologie de l’action organisée (2) et sa propension à croiser la sociologie des organisations et la sociologie politique de l’action publique de santé (6) afin de se départir d’une lecture descendante, sectorielle, administrative et institutionnelle des questions de santé peu à même de rendre compte des enjeux partenariaux en cours.
Selon ce cadre théorique, l’organisation est pensée comme un processus constitutif d’un ordre local au sein duquel « le pouvoir et la règle » (7) sont le produit dynamique de l’action collective des individus et le résultat inachevé et contradictoire d’un jeu complexe et instable d’acteurs divers, porteurs de visions du monde différentes et constamment en tension. Si leurs interactions tendent à « faire système », c’est au prix de mécanismes empiriques de stabilisation des rapports sociaux. « Les bonnes relations ou, au contraire, les conflits, l’absence de relations ou, à l’inverse, leur intensité et leur densité sont de puissants indicateurs des marchandages, des échanges, des négociations, des déséquilibres, des alliances, des coalitions » (2) qui, dans le cas présent, tentent de réguler une initiative locale, ascendante, non gouvernementale, inclusive et participative qui induit des changements dans les routines administratives et des arrangements institutionnels inédits, dont certains peuvent générer des dissonances majeures, des différends fondamentaux, voire des antagonismes irréductibles.
Les vicissitudes des arrangements partenariaux que la Case de Santé entretient avec les acteurs institutionnels majeurs de son environnement direct que sont la Mairie, la Préfecture et l’Agence régionale de santé relèvent de différents ressorts qui caractérisent la recomposition actuellement en cours du gouvernement territorial de la santé (8–10). À la forme traditionnelle de résistance aux changements manifestée par l’administration française s’ajoutent la fragilisation du système de protection sociale, la réduction du montant des dotations de l’État aux collectivités territoriales et une série d’aléas peu propices à l’accommodement des alliances et à la stabilisation des compromis pourtant indispensables à la durabilité de l’impact des dispositifs créés par l’association en santé communautaire.
Cette incertitude s’illustre par des enjeux de répartition de compétences entre les différentes institutions issus de la complexité du système administratif français. À ce titre, la Mairie se montre critique envers les pratiques de la Case de Santé qu’elle vit comme une forme de concurrence envers les dispositifs d’action publique en santé qu’elle développe sur son territoire d’élection qu’elle veille à ne pas voir investi par des options alternatives. Un cadre municipal estime ainsi que « les interventions de la Case de Santé interfèrent avec les actions que nous menons depuis longtemps. On serait une ville qui n’a pas de dispositifs de santé, je comprendrais. Mais à Toulouse, la Mairie fait déjà le travail ! » De même, à l’occasion des comités de suivi, les représentants de la ville spécifient les compétences des agents municipaux. « Nos professionnels font de la médiation sans le dire, précise un cadre du service de santé. Ce n’est pas très différent de ce que fait la Case de Santé. Sans compter qu’on a beaucoup plus de personnel pour le faire et qu’on est légitime dans cette mission de service public. » À ce sujet, la campagne électorale de juin 2020 a été l’occasion d’une réponse de la Case de Santé qui indique, dans un communiqué de presse du 26 du mois :
Toulouse n’a jamais eu de politique volontariste en matière de santé […] C’est d’autant plus décevant que Toulouse a sur son territoire, avec l’existence de la Case de Santé, une expérience innovante […] qui porte des expérimentations évaluées par le Ministère de la santé. Au lieu d’investir pour accompagner un projet qui répond aux besoins de santé de la population et aux aspirations nouvelles des jeunes professionnels de la santé et du social, la collectivité regarde passer les trains !
Par ailleurs, la pandémie de la Covid-19 attise ces tensions qui s’apparentent à des oppositions ouvertes et prennent la forme de suppressions de subventions du fait de la confusion entre santé publique et ordre public. La Préfecture est très sensible à cette question et relève qu’une partie du public de la Case de Santé est constituée de migrants et de sans-papiers qui constituent des « menaces en période de risques terroristes ». Ce à quoi la Case de Santé réplique que la loi française interdit d’expulser et prévoit de régulariser toute personne étrangère gravement malade résidant en France qui ne peut se soigner dans son pays d’origine. Relatant par le détail les situations vécues, dans son communiqué de presse du 27 mars 2020, l’association menace à son tour :
Depuis le début de l’état d’urgence sanitaire, les contrôles de police ciblent de plus en plus les abords de la Case de Santé […] : des hommes en armes barrant l’accès du centre de santé, des patients empêchés d’aller en consultation médicale, des cris, des propos irrespectueux adressés à nos personnels soignants […] Ces contrôles ciblés ont pour conséquence de créer des barrières dans l’accès aux soins et aux droits des personnes qui s’adressent à nous. Ils font peser une insécurité supplémentaire sur des personnes en grandes difficultés. Ils engendrent abusivement des mises en rétention de personnes suivies pour des pathologies graves, avec des risques sanitaires et les ruptures de parcours en santé qui y sont liés […] L’urgence sanitaire doit faire passer la réponse aux besoins sanitaires au-dessus des obsessions sécuritaires de certaines autorités publiques […] L’urgence sanitaire […] que certains responsables politiques semblent découvrir à présent que l’épidémie de Covid-19 éclaire crûment certaines réalités indigentes du système de santé, les acteurs du soin la vivent depuis des années. On la vit, on fait face et on la dénonce. Sans réponse de la puissance publique jusque-là. Alors aujourd’hui, l’urgence sanitaire nous fait dire : laissez-nous bosser ! Et demain, nous ne manquerons pas de vous demander des comptes !
Ces revirements partenariaux et franches oppositions exacerbent, en retour, les réticences de l’association autogestionnaire à jouer le jeu des institutions, quand bien même elle bénéficie d’un financement ministériel. Un membre du pôle administratif de l’association ne fait pas mystère des convictions associatives en matière de démocratie directe :
Bien sûr qu’il faut présenter notre démarche aux acteurs institutionnels du territoire, chercher des complémentarités, des combinaisons, les amener à investir notre dynamique collective. Mais la population doit être au cœur de cette dynamique. C’est pas parce qu’on s’appuie sur les acteurs du territoire qu’on va toucher la population. On est dans une société très fragmentée et les institutionnels souffrent tous d’une forme de discrédit de la part de la population, que ce soit les élus, les services de l’État ou des collectivités locales. Travailler seulement avec les acteurs institutionnels du territoire, c’est rester à la surface. Nous, on veut aller chercher la population !
Un tel plaidoyer ne peut manquer de heurter l’Agence régionale de santé. Si celle-ci soutient l’expérimentation sociale incarnée par un acteur de son territoire et trouve ainsi l’opportunité de faire valoir une forme d’innovation locale auprès du Ministère, elle avoue son incompréhension relative à la nature-même de la Case de Santé : « Entre nous, confie un cadre de l’Agence, on a du mal à comprendre ce que signifie la dimension communautaire de l’association. Les plus critiques y voient même des pratiques étrangères à la logique du service public à la française. » Inégalement contrebalancées par un soutien indéfectible du tissu associatif, syndical et politique local, la Case de Santé faisant figure de position avancée à défendre, de telles vicissitudes attestent que les partenariats « en train de se faire » peuvent également se défaire.
Conclusion. Ce que « co-construire » veut dire
L’étude par le bas des partenariats en santé tentée par notre recherche interventionnelle atteste qu’elle doit composer avec un jeu complexe d’arrangements et de contingences entre une multitude d’acteurs aux pratiques et aux intérêts variés parfois difficiles à concilier. Illustration que « les politiques […] de la santé […] existent moins sous la forme de lois ou de budgets qu’au travers des lieux, des acteurs et des situations qui les concrétisent » (4), l’expérience retracée ici livre sept enseignements de ce que « co-construire » veut dire. Le premier consiste à rester soi-même dans la diversité des compétences respectives. Ce qui n’empêche pas, voire rend nécessaire, que se construise, deuxième enseignement, une empathie réciproque, distanciée et, troisième enseignement, couplée à une bienveillance critique et salvatrice. En effet, quatrième enseignement, si la confrontation de ses propres lectures et pratiques à d’autres modalités d’analyse et d’action comporte son lot de déstabilisations, elle peut compter, cinquième enseignement, sur ces deux qualités, diversement distribuées chez les chercheurs et les acteurs de terrain, que sont la réflexivité et l’objectivation pour évaluer ce que la recherche fait de et à l’action de terrain et, réciproquement, ce que l’action de terrain fait de et à la recherche. Sixième enseignement hypothétique et vertueux, c’est dans cette dialectique que résident l’intérêt et la force de la recherche interventionnelle, sachant que, septième et dernier enseignement, ce rapprochement est d’autant plus aisé que les chercheurs et les acteurs de terrain qui s’y engagent incarnent la marge la plus ouverte de leurs milieux respectifs d’appartenance.
