TABADO 2 : une stratégie d’accompagnement au sevrage tabagique des adolescents en milieu scolaire

Intervention

Le programme TABADO repose sur l’association d’une prise en charge personnalisée et individuelle du sevrage par un tabacologue, et de groupes de discussion pour renforcer la motivation à l’arrêt et le soutien entre pairs. Il est composé d’une réunion d’information par classe sur la consommation de tabac à destination des fumeurs et des non-fumeurs, puis d’un programme renforcé pour les fumeurs volontaires : consultations individuelles avec un tabacologue avec remise de substituts nicotiniques si besoin, et séances en groupe avec le tabacologue et les fumeurs volontaires (6). Les techniques utilisées s’inspirent des thérapies cognitivo-comportementales.

Les acteurs impliqués sont le tabacologue (réunions d’information, consultations individuelles, séances en groupe), le coordinateur de la structure porteuse (accompagnement méthodologique, réunions d’information, évaluation), le référent au sein de l’établissement scolaire (organisation dans l’établissement) et tout personnel volontaire dans l’établissement.

Schéma de la démarche

La méthodologie de la recherche ayant servi de support à la création du guide est présentée de façon détaillée dans un autre article (Vallata A, Alla F. How can a school-based smoking cessation program for adolescents be successful? Realist evaluation of the TABADO program, en cours).

Brièvement, nous avons mené une évaluation réaliste débutant par une analyse documentaire pour construire la théorie initiale de l’intervention, suivie d’une étude de cas multiples pour élaborer la théorie affinée (objectif de la recherche) (12,13).

Cette étude de cas multiples a comporté deux étapes : une étude de cas exploratoire (3 cas), et une étude de cas explicative (7 cas) ; un cas correspondant à un établissement scolaire. L’objectif de l’étude de cas exploratoire était de découvrir comment se déroulait la mise en œuvre du programme TABADO en pratique, d’identifier les principaux éléments influençant son fonctionnement, et de construire des outils d’investigation adaptés en vue de l’étude de cas explicative (grilles d’observation et guides d’entretien). L’objectif de cette dernière était de tester et d’enrichir les hypothèses préliminaires issues de l’étape précédente, en étudiant TABADO dans de nouveaux contextes de mise en œuvre.

Description des cas

Nous avons inclus tous les établissements scolaires implantant le programme TABADO entre septembre 2016 et juin 2018. Au total, à notre connaissance, TABADO a été implanté dans 10 établissements de 3 régions de France dans des contextes différents : en Grand-Est dans un contexte de recherche (3 CFA) – population de l’étude exploratoire (14), en Nouvelle-Aquitaine dans des conditions de routine (2 CFA), et en Île-de-France dans des conditions de routine également, mais dans des lycées professionnels (5 lycées) – populations de l’étude explicative.

Investigations

L’étude de cas reposait sur des investigations qualitatives (15,16) :

Le Tableau 1 détaille les investigations menées dans chaque établissement.

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Tableau 1.

Type d’investigation par cas.

	Étude de cas exploratoire			Étude de cas explicative
Contexte de mise en œuvre	Recherche			Vie réelle
Type d’établissement	CFA					Lycées professionnels
Région d’investigation	Grand-Est			Nouvelle-Aquitaine		Île-de-France
Identification du cas	G1	G2	G3	N1	N2	I1	I2	I3	I4	I5
Carnet de bord	x	x	x	x	x	x	x	x	x	x
Observation des réunions d’information	9	8	1	–	6	5	–	–	5	5
Observation des séances en groupes	4	3	NA*	–	–	1	–	1	0	3
Entretiens avec les bénéficiaires :
Volontaires	10	9	NA*	–	–	5	3	–	–	1
Non-volontaires	–	–	–	–	–	–	2	–	–	–
Abandons	–	–	NA*	–	–	–	1	–	2	–
Entretiens avec les acteurs impliqués :
Référents établissement	Informels	Informels	–	–	–	1	–	1	1	–
Tabacologues	Informels	Informels	NA*	–	–	1		–	1
Coordinateur	NA* (commun aux 3 cas)			1	1	2 (communs aux 5 cas)
Professeurs	Informels	Informels	–	–	–	–	1	3	–	–
Séminaires inter-sites (retour d’expérience et validation des hypothèses)	x	x	–	–	–	x	x	x	x	x

*

NA = non applicable car pas d’inscrits ou car 1 personne avec le rôle coordinateur/chercheur.

Analyse

Une analyse de contenu de l’ensemble de ces données a été réalisée spécifiquement pour ce travail (18). Elle reposait sur une démarche itérative continue entre le recueil, l’analyse et l’interprétation des données, afin d’aller toujours plus en profondeur dans la compréhension de l’intervention en restant fidèle aux données du terrain. Elle cherchait 1) à identifier les leviers et les freins influençant a) la mise en œuvre du programme, b) l’adhésion, l’implication et la satisfaction des élèves par rapport au programme, celle de l’équipe pédagogique, et des intervenants ; et 2) à décrire les adaptations nécessaires pour prendre en compte les spécificités des organisations et contextes locaux.

Avec l’ensemble de ces éléments, une première version du guide a été élaborée par AV sous la direction de FA et a bénéficié de la relecture de MC et CK. Cette version a été présentée lors d’une formation organisée par l’INCa dans le cadre du déploiement national (19). Cette formation regroupait les porteurs de projets sélectionnés par l’INCa ; certains avaient déjà mis en place TABADO, tandis que d’autres ne l’avaient pas encore mis en place. L’ensemble de ces avis et échanges regroupant acteurs, expérimentés et novices, et chercheurs, ont permis à AV d’affiner la première version du guide. Une dernière relecture a de nouveau été effectuée par les autres co-auteurs et a conduit à la version finale du guide ici présentée.

Éthique et réglementation

TABADO a été mis en œuvre dans un contexte de recherche en Grand-Est, ayant pour cela obtenu l’autorisation du CPP Est III (n°ID-RCB 2016-A00317-44 en date du 06/04/2016), et dans un contexte de routine dans les deux autres régions rentrant dans le cadre des autorisations d’interventions des structures concernées. Dans tous les cas, les élèves et les parents des mineurs étaient informés par écrit et avaient la possibilité de s’opposer, par oral pour les élèves, par écrit pour les parents, à la collecte de données individuelles.

La présente investigation est basée sur une exploitation secondaire des données recueillies dans le cadre de ces mises en œuvre du programme, complétées par un recueil ad hoc de données qualitatives (entretiens et observations). Les logiciels utilisés étaient N’Vivo et RQDA. Les données recueillies ont été anonymisées et sont protégées selon les procédures usuelles des structures porteuses (mot de passe, sauvegardes, etc). Ce travail n’appartient pas au champ des recherches impliquant la personne humaine. Au vu des pièces qu’il avait à sa disposition, le Groupe Publication du Comité d’Éthique du Centre hospitalier universitaire de Bordeaux a émis un avis favorable à la publication de ce travail de recherche (Avis CE-GP- 2020/30).

Une adaptabilité de forme pour prendre en compte la diversité des contextes

La démarche menée a permis d’observer que des adaptations au protocole initial ont été effectuées par les acteurs. Les entretiens et les séminaires avec les parties prenantes ont permis de justifier ces adaptations et de proposer d’autres pistes pour faciliter le déploiement de TABADO 2.

L’ensemble de ces éléments est présenté dans le guide. Il s’agit de proposer une intervention moins « clés en main » et dont la forme s’adapte à la diversité des contextes, des contraintes et des opportunités, pour laisser plus de libertés aux acteurs de terrain tout en conservant les fonctions clés de TABADO. Par exemple, le choix du format de la réunion d’information est laissé à l’animateur selon ses compétences et préférences d’intervention : utiliser le diaporama fourni, ou toute autre technique d’animation qui lui semble pertinente (brainstorming, débat sur une vidéo, vrai/faux et débat à partir d’idées reçues, etc.), du moment que les messages clés sont passés. Les messages clés ont quant à eux été identifiés lors de l’analyse et sont listés dans le guide. Autre exemple, d’autres professionnels qu’un tabacologue médecin (ce qui était imposé par le protocole initial) peuvent être mobilisés, tels que des tabacologues infirmiers et psychologues, ce qui permet d’augmenter les ressources humaines potentielles.

L’intégration de nouveaux leviers interventionnels

Les investigations ont permis de mettre en évidence de nouveaux leviers mobilisés par les acteurs, permettant de renforcer les effets du programme.

Ces éléments ont été discutés en séminaires avec toutes les parties prenantes et ont été intégrés à la nouvelle stratégie proposée dans le guide.

En particulier, l’implication d’une infirmière scolaire s’est avérée être un facteur de réussite du programme dans les lycées. Elle n’avait pas de rôle défini dans TABADO initial, car les CFA expérimentaux de 2007–2009 ne disposaient pas de telles professionnelles. Son statut paramédical fait d’elle un adulte particulier au sein de l’établissement scolaire pour les adolescents qui voient en elle un soignant qui n’est pas impliqué dans leur parcours scolaire, et avec qui les échanges sont automatiquement couverts par le secret professionnel. Elle s’est avérée avoir plusieurs rôles participant à la réussite du programme, en particulier favoriser les inscriptions des adolescents fumeurs au programme en engageant une discussion avec eux, et assurer une continuité dans le soutien au sevrage pour ceux qui en ressentaient le besoin entre deux consultations avec le tabacologue.

Une stratégie globale

Les investigations ont montré que pour instaurer un climat favorable à la démarche d’arrêt de la consommation de tabac et soutenir son maintien sur la durée, il est nécessaire d’inscrire TABADO dans une stratégie globale.

C’est-à-dire qu’il faut intégrer TABADO dans une stratégie d’établissement plutôt que le considérer comme une intervention indépendante. Cela passe par le respect de la réglementation au sein de l’établissement (interdiction de fumer dans l’enceinte de l’établissement), la mobilisation d’une équipe projet au sein de l’établissement, l’inscription du programme dans le projet d’établissement, et l’information de l’ensemble du personnel de l’implantation de TABADO dans l’établissement. Cela permet en particulier de renforcer la motivation des personnes impliquées, et de prévenir les comportements d’opposition au programme de la part des professeurs. De plus, la continuité de la prise en charge des élèves fumeurs se voit ainsi améliorée par la collaboration du personnel de l’établissement.

Cette stratégie doit également intégrer l’environnement de l’établissement : il s’agit en particulier de nouer des partenariats externes pour construire un véritable parcours de soin, permettant de prolonger la période de suivi des élèves si nécessaire, ainsi que, le cas échéant, organiser la prise en charge de co-consommations le nécessitant (notamment le cannabis).

Nous avons enfin observé un effet potentialisateur du dispositif national Moi(s) sans tabac (20). En effet, l’insertion dans ce dispositif a permis de sensibiliser l’ensemble de la communauté, constituant un contexte favorable pour l’implantation de TABADO. Il est ainsi désormais recommandé de faire de cette sensibilisation un préalable à l’implantation de TABADO.

Pour finir, nous recommandons de mettre en œuvre TABADO dans le cadre d’une stratégie pluriannuelle, ce qui est vu comme un facteur d’adhésion de l’ensemble de la communauté.

Le guide TABADO 2

Le guide pratique décrivant cette nouvelle stratégie a pour vocation d’accompagner les acteurs dans l’implantation de TABADO 2 dans un établissement scolaire, dans sa mise en œuvre et son évaluation. Il s’agit d’un outil d’aide à la décision au niveau local, la mise en œuvre devant être adaptée aux spécificités du contexte d’implantation.

Ce guide est construit autour de 11 chapitres. Il est disponible gratuitement dans sa version intégrale dans le registre des interventions probantes de Santé Publique France via le lien suivant : http://portaildocumentaire.santepubliquefrance.fr/exl-php/vue-consult/spf—internet_registre/REG00000005

L’adaptabilité comme enjeu de l’engagement des acteurs

Bien que TABADO ait été prouvé efficace en suivant un protocole de recherche rigoureux, son implantation dans des conditions de vie réelle à travers la diversité des contextes d’intervention nécessite de réfléchir à la balance fidélité de l’intervention et adaptabilité de la mise en œuvre. Cette balance fidélité/adaptabilité est un enjeu majeur des interventions complexes en santé (21). La fidélité permet, dans le cadre de la démarche probante, de garantir un potentiel d’efficacité. L’adaptabilité facilite d’une part l’adhésion des professionnels, et est aussi un facteur d’efficacité en vie réelle, en particulier quand le résultat est le fruit de l’interaction entre des leviers interventionnels et des facteurs contextuels (22,23). Ce « design adaptatif » semble nécessaire pour conserver l’efficacité des interventions dans des environnements variés (24). De plus, le fait que les acteurs locaux n’adhèrent pas et ne soient pas engagés dans l’intervention est une des raisons expliquant les échecs de mise à l’échelle des interventions complexes (25). Le dilemme est alors de savoir ce que l’on peut adapter ou ce qu’il faut conserver de façon fidèle à l’intervention initiale pour ne pas en dénaturer l’efficacité. Pour cela, il est nécessaire de distinguer les fonctions clés, déterminantes pour l’efficacité, de la forme, qui est la façon de délivrer une intervention et qui doit être adaptée au contexte (26,27). Cette adaptation relève en particulier des acteurs locaux. Notre démarche repose ainsi sur les principes de la démarche probante en santé publique, qui associe la preuve scientifique à l’expertise des professionnels et aux préférences de la population dans un contexte donné (28).

C’est dans cette perspective qu’a été construit le guide en indiquant les fonctions clés à conserver, tout en laissant la liberté aux acteurs d’adapter la forme de l’intervention à leurs possibilités. D’autres travaux sont en cours pour formaliser ce processus d’adaptation des interventions complexes aux contextes locaux (29,30).

D’une intervention à un système interventionnel

Nous avons montré qu’inscrire TABADO dans une stratégie globale était un facteur de sa réussite. Lors de la mise en œuvre de TABADO, comme pour toute intervention complexe, un ensemble de leviers interventionnels et contextuels entre en jeu, dont l’interaction produit le résultat, au sein d’un système. Cela souligne que l’intervention ne peut être distinguée de son contexte. Par exemple, l’infirmière scolaire est-elle une composante de l’intervention TABADO ou relève-t-elle du contexte de mise en œuvre ? De même, l’application stricte de l’interdiction de fumer dans l’établissement est-elle une composante ou un élément du contexte ? La notion de « système interventionnel » plutôt que d’intervention permet d’abolir cette frontière entre intervention et contexte, souvent poreuse. Le système interventionnel se définit comme un ensemble d’agents contextuels humains et non humains interdépendants, délimité par des frontières spatiales et temporelles. Ils génèrent ainsi des mécanismes qui sont des préalables pour un changement en santé (22).

Une indispensable étape de traduction de la recherche à la pratique courante

L’utilisation de données probantes issues de la recherche est un enjeu pour les acteurs de terrain comme pour les décideurs en santé (31). Cependant, le transfert d’une intervention créée pour la recherche vers une intervention pouvant être déployée dans des conditions de routine nécessite une étape de « traduction » pour la rendre applicable, pertinente et efficiente dans la vie réelle (32,33). Cette étape doit impliquer les acteurs et bénéficiaires de l’intervention, et les chercheurs (34,35). Si l’on veut favoriser la mise à l’échelle des interventions, il s’agit donc de construire un processus comprenant le développement d’une intervention viable dans des conditions de routine (36), précise dans ses fonctions clés, et adaptable dans sa forme (26). Cette mise à l’échelle se doit d’être accompagnée d’outils spécifiques (guide, site, etc.), à l’exemple de ce que Santé publique France avait développé pour Icaps (37), ou les universités de Bristol et Cardiff, et Evidence to Impact pour ASSIST (38). C’est dans cette perspective que nous avons élaboré le guide TABADO 2.

Une alternative à cette démarche séquentielle, et qui nous semble préférable, serait de co-construire dès le départ une intervention entre acteurs de terrain et chercheurs, et d’étudier sa viabilité en situation de vie réelle lors d’une étape pilote (39).

Forces et limites

La limite principale de l’étude de cas est qu’elle a été menée sur 10 cas; nous ne pouvons pas prétendre à l’exhaustivité des facteurs d’influence. De plus, même si notre démarche a permis de mettre en évidence des barrières entrant en jeu au niveau macro (c’est-à-dire le système de santé national (40)), elle ne permet pas d’y remédier, car ces barrières ne relèvent pas des établissements. En effet, des questions d’ordre juridique liées à la prescription et la délivrance des substituts nicotiniques ont été régulièrement soulevées. De même, le manque de disponibilité des tabacologues et leur inégale présence sur le territoire ont empêché d’implanter le programme TABADO dans des établissements éloignés d’une grande ville, accentuant les inégalités d’accès aux soins et à la prévention. Enfin, nous n’avons pas évalué les effets de la stratégie proposée en termes de sevrage. Cependant, la généralisation nationale 2018–2021 portée par l’INCa est en cours. Son évaluation permettra d’évaluer les effets de TABADO en contexte et d’en analyser les modérateurs au niveau macro, et donc de répondre à ces questions (19,41).

Par ailleurs, un des intérêts de la démarche itérative et cyclique de l’évaluation réaliste que nous avons employée (12) a été de pouvoir fournir le guide TABADO 2 sans attendre la fin du processus complet de la recherche, pour répondre à un besoin immédiat des décideurs concernant la généralisation nationale de TABADO.