La promoción de la salud tiene el poder de reducir la pobreza

La pobreza es un problema complejo y multifacético, pero tiende a ser cuantificado en términos simples para facilitar las comparaciones globales. El Banco Mundial define la pobreza extrema como un ingreso de menos de USD 2.15 diarios, según los precios del 2017. Utilizando esta definición, a finales del 2022 se estimó que había 670 millones de personas en el mundo viviendo en extrema pobreza, y que 575 millones vivirían en pobreza extrema en el 2030 (1).

Aunque estas cifras parezcan altas, las tasas de pobreza disminuyeron constantemente desde 1990 hasta los 2010. Sin embargo, en los años recientes, la velocidad de la reducción de la pobreza ha disminuido debido a una policrisis, ¹ que incluye emergencias climáticas, conflictos, inseguridad alimentaria y la COVID-19.

Dado que la pobreza es una gran amenaza para la salud y la equidad en salud, la reducción de la pobreza representa una alta prioridad para la promoción de la salud. La primera Conferencia Internacional de Promoción de la Salud, que se realizó en Ottawa (Canadá) en 1986, finalizó con la redacción de la Carta de Ottawa, un plan de acción para lograr la Salud para Todos en el año 2000 (2). Mientras que el término ‘pobreza’ no se utilizó en la primera carta, la palabra apareció a menudo en otras cartas, declaraciones, tomas de posición o llamados a la acción que resultaron de las conferencias subsiguientes. Por ejemplo, en la declaración de posición de Sundsvall, después de la Tercera Conferencia Internacional de Promoción de la Salud que se realizó en 1991, el término ‘pobreza’ apareció tres veces, en el debate sobre entornos favorables para la salud (2):

. . .  la Conferencia señala que millones de personas viven en condiciones de extrema pobreza y privación en un medio ambiente cada vez más deteriorado que amenaza su salud, haciendo que la meta de Salud para Todos en el año 2000 sea un objetivo muy difícil de alcanzar. . .

Millones de personas viven en condiciones de extrema pobreza y privación en un medio ambiente cada vez más deteriorado tanto en las áreas urbanas como en las rurales.

La pobreza debilita las ambiciones de la población y sus aspiraciones por un futuro mejor, mientras que el acceso limitado a las estructuras políticas socava la base de la autodeterminación.

En 1997, en la Declaración de Yakarta (4ª Conferencia), se afirmaba que la pobreza era la ‘mayor amenaza para la salud’, después de articular 13 prerrequisitos para la salud (2). ‘Pobreza’ no apareció en los materiales generados después de la 1ª, la 2ª, la 5ª y la 6ª conferencias, pero en las de Nairobi (7ª), Helsinki (8ª), Shanghái (9ª) y Ginebra (10ª), la palabra ‘pobreza’ está escrita una o dos veces en cada llamado a la acción, declaración o carta. En la carta de Ginebra para el Bienestar, que se basa en los resultados de la 10ª Conferencia Mundial de Promoción de la Salud, realizada en el 2021, la pobreza está identificada como una de las amenazas que “crea riesgos de crisis futuras, aún más graves que las que estamos sufriendo en la actualidad” (3). En la mayoría de los casos, no obstante, cuando el término ‘pobreza’ es usado en los documentos posteriores a las conferencias, este se define como una medida basada en el ingreso.

Un patrón similar se observa en documentos relacionados con los Objetivos de Desarrollo Sostenible de la Organización de las Naciones Unidas (ODS) y en artículos que se refieren a estas metas. Por ejemplo, Kickbusch y Alakija (4) afirman que el mundo está bajo incertidumbre y policrisis globales y que el objetivo para mejorar la salud se encuentra especialmente mal encaminado; por lo tanto, la reciente ‘operación rescate’ propuesta para los ODS por las Naciones Unidas quizá no mejore la salud mundial. En consecuencia, las autoras sugieren que los ODS deberían ser deconstruidos para reformular colectivamente las metas dando prioridad a la pobreza, a la salud y al clima (4). En su artículo trataron la reducción de la pobreza basada en el ingreso como un objetivo independiente, diferente a la salud y al clima.

Sin embargo, desde el 2010 surgió otra definición de pobreza enfocada en las privaciones no monetarias. En ese año, el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) y la Universidad de Oxford desarrollaron el Índice de Pobreza Multidimensional (IPM) (5). Este comprende dos indicadores de salud (nutrición y mortalidad infantil), dos indicadores de educación (años de escolaridad y asistencia a la escuela) y seis indicadores del nivel de vida (combustible para cocinar, saneamiento, agua potable, electricidad, vivienda y activos). En esta definición, los indicadores de salud no están separados de la pobreza. Es más, la salud se considera como una de las tres dimensiones de la pobreza. Con base en estos parámetros, se calculan los valores del IPM. Los resultados se miden en un rango de 0 a 1, donde los valores más altos implican mayor pobreza.

Si los investigadores y los promotores de la salud definen la pobreza únicamente como un estado de privación monetaria, pueden no tener en cuenta los beneficios de las acciones que alivian su carga. La definición no monetaria de la pobreza puede permitirles abordar otros aspectos directamente. Para la nutrición, primer indicador de salud, el enfoque de desviación positiva – basado en los activos, en la resolución de problemas e impulsado por la comunidad – también es una estrategia bien valorada en la promoción de la salud (6,7) que mejoró con éxito los niveles de nutrición en las comunidades pobres de Vietnam. En 1990, este país era uno de los más pobres del mundo con un crecimiento del ingreso nacional per cápita de USD 130 por año (8). Al aplicar el enfoque de desviación positiva, Save the Children USA encontró niños bien nutridos incluso entre las familias más pobres, e identificó tres comportamientos saludables que podrían ser adoptados en familiascon niños desnutridos. Esta práctica se extendió a 250 comunidades, donde unos 50 000 niños se recuperaron de la desnutrición en siete años (9). El modelo ha sido aplicado en muchas partes del mundo y una revisión sistemática concluyó que las “intervenciones con el enfoque de desviación positiva pueden ser empleadas como una estrategia alternativa para mejorar el estado nutricional de niños menores de 5 años” (10).

En el caso de la mortalidad infantil, el segundo indicador de salud del IPM, las actividades de promoción de la salud han contribuido a reducir las muertes de los menores de edad. Un ejemplo es la política nacional de promoción de la salud implementada en Suráfrica entre el 2015 y el 2017, que consistió en visitas domiciliarias de promotores comunitarios de la salud, programas de educación para mujeres embarazadas y una serie de esfuerzos de marketing en los medios con el objetivo de promover los servicios preventivos. Esta acción evitó la muerte fetal en un 8.36 % en las áreas urbanas y en un 2.84 % en las zonas rurales (11).

Al prestar atención a la equidad, la promoción de la salud puede mejorar los indicadores de salud del IPM y demostrar que el dinero no es un prerrequisito para mejorar la salud. Inclusive, en un estado de insuficiencia y de privación monetaria, la promoción de la salud puede beneficiar la salud de las personas financieramente pobres.

Más allá de los indicadores de salud, la promoción de la salud también puede desempeñar un papel importante en la mejora de los indicadores de educación y del nivel de vida del IPM. En el caso de los indicadores de educación, la salud precaria se reconoce como una de las causas de pérdida de ‘años de escolaridad’ y de ‘asistencia a la escuela’. La OMS y la UNESCO publicaron conjuntamente las normas mundiales sobre las Escuelas Promotoras de Salud (EPS), en las que se demuestra que algunos programas escolares pueden mejorar la asistencia a la escuela (12). Sin embargo, en muchos estudios de evaluación relacionados con las EPS, los ‘años de escolaridad’ y la ‘asistencia a la escuela’ no han sido criterios para evaluar el éxito de las intervenciones de las EPS. Si las EPS quieren contribuir a la reducción de la pobreza, deben incluir sistemáticamente esos indicadores relacionados con la pobreza, de modo tal que la promoción de la salud ayude a disminuir la pobreza a través de la educación.

En cuanto a los indicadores del nivel de vida, la promoción de la salud contribuye particularmente a mejorar el saneamiento y el agua potable por medio de la educación para la salud. Ruanda, por ejemplo, inició un programa comunitario de promoción de salud ambiental para obtener agua potable en el hogar a través del tratamiento doméstico del agua y de intervenciones seguras para su almacenamiento. En el 2014, se les entregaron purificadores de agua (filtros de agua) a 100 000 familias y se realizaron actividades promocionales para mostrar cómo usar correctamente el filtro, entre ellas, educación comunitaria y visitas regulares a los hogares por parte de los trabajadores de salud. Estas actividades de promoción de la salud permitieron la mejora de la calidad del agua y de la salud infantil (13). Enfocándose en estos indicadores, la promoción de la salud puede ayudar a reducir la pobreza, particularmente en los países de ingreso bajo y mediano.

De hecho, mediante la implementación de todas las medidas de pobreza utilizadas en el IPM, la promoción de la salud está en condiciones de contribuir a la reducción de la pobreza. Esto demostrará la utilidad de la promoción de la salud como una estrategia para disminuir la pobreza en el ámbito mundial.

Incluso con la más amplia definición de la pobreza contemplada en el IPM, muchos otros parámetros medibles y no medibles contribuyen a la privación asociada con la pobreza. Global Health Promotion centra su atención en “las políticas y programas intersectoriales equitativas que aporten soluciones para abordar temas como la salud mental” (14). Este enfoque también es importante para afrontar la pobreza. Más allá del IPM, la promoción de la salud tiene una larga trayectoria en abordar los determinantes socioeconómicos de la salud. La Carta de Ottawa establece que las políticas de salud pública y los entornos favorables pueden tener más impacto para hacer frente a la pobreza. Si bien evidencia que con el uso del IPM las estrategias de promoción de la salud pueden ayudar a mejorar la pobreza en el mundo, la comunidad de la promoción de la salud también debería considerar las facetas invisibles y menos fáciles de cuantificar la pobreza para ayudar que la Salud para Todos no solo sea retórica sino una realidad.