Trattamento endovascolare degli aneurismi intracranici con spirali staccabili (GDC)

Tra Giugno 1993 e Agosto 1994, sono stati trattati con spirali staccabili di Guglielmi 32 pazienti con aneurismi intracranici subaracnoidei. Il gruppo è composto da 24 femmine e 8 maschi, con età media di 53 anni.

Venti pazienti sono stati trattati in fase acuta a seguito di emorragia subaracnoidea; 12 sono stati diagnosticati per la presenza di segni neurologici legati alla sede e dimensione dell'aneurisma (effetto massa, deficit di nervi cranici), o sono stati un riscontro occasionale.

Per quanto riguarda le dimensioni, 15 aneurismi erano piccoli (meno di 10 mm di diametro), 11 erano grandi (fra 10 e 25 mm di diametro) e 6 erano giganti (più di 25 mm di diametro, comprendendo la porzione eventualmente trombizzata).

Un elemento importante nel condizionare le probabilità di successo del trattamento endovascolare è rappresentato dalle dimensioni del colletto in rapporto alle dimensioni dell'aneurisma: 14 aneurismi avevano un colletto di diametro inferiore ai 4 mm (10 piccoli, 3 grandi e un gigante) e 12 un colletto di diametro superiore ai 4 mm (3 piccoli, 5 grandi e 4 giganti); negli altri 6 non è stata possibile una valutazione sufficientemente accurata.

Gli aneurismi del circolo posteriore erano 11, 8 dell'apice e 3 del tronco della basilare.

Tutti i pazienti sono stati trattati in anestesia generale; gli ultimi 22 pazienti erano in eparinizzazione totale.

I controlli a distanza sono disponibili solo per un numero limitato di pazienti (3 a 12 mesi; 5 a 6 mesi e 2 a 4 mesi); tutti i pazienti hanno avuto un controllo angiografico immediato e ad una settimana dal trattamento. Secondo il protocollo tutti i pazienti avranno un controllo angiografico ad un anno e possibilmente a 24 mesi dal trattamento.

Il controllo angiografico ha mostrato occlusione completa dell'aneurisma in 18 pazienti (56%), occlusione parziale in dodici (38%) (di cui in 6 superiore all '80%). In due pazienti (6%) non è stato possibile posizionare il microcatetere Tracker all'interno dell'aneurisma. Questi due pazienti sono stati successivamente operati, come altri due in cui non era stato possibile posizionare un numero di coils adeguato per ottenere un packing soddisfacente ed era residuato un colletto non protetto.

Tre pazienti sono stati trattati due volte; in due il trattamento è stato ripetuto perchè un controllo a 6 mesi aveva documentato ricanalizzazione parziale dell'aneurisma, nel terzo perchè il posizionamento delle coils era stato interrotto la prima volta per il riscontro di embolo nella arteria cerebrale media.

Non si sono rilevate differenze nella percentuale di occlusione in funzione della sede dell'aneurisma; per quanto riguarda le dimensioni, la percentuale di occlusione completa e del 33% negli aneurismi giganti, del 63% in quelli grandi e del 70% in quelli piccoli.

Nella nostra casistica il diametro del colletto non sembra influenzare in maniera significativa la percentuale di chiusura completa; ciò può essere tuttavia espressione del numero per ora basso di aneurismi trattati.

Sui 14 aneurismi con colletto piccolo si è avuta chiusura completa in 5 dei 10 piccoli, vale a dire solo il 50%. Tuttavia in due pazienti non e stato possibile introdurre le spirali nell'aneurisma e si tratta quindi di insuccessi tecnici. Se quindi si considerano 8 aneurismi trattati la percentuale sale al 62%. Tutti i tre aneurismi grandi sono stati occlusi completamente (100%) mentre la chiusura dell'unico aneurisma gigante è stata parziale.

Nei 12 aneurismi con colletto di diametro superiore ai 4 mm, 2 su 3 piccoli sono stati chiusi completamente (66%), 3 su 5 grandi (60%) e 1 su 4 giganti (25%).

Nessun paziente è morto in conseguenza diretta del trattamento; due pazienti, entrambi con emorragia subaracnoidea di grado 3–4 sono morti cinque giorni dopo il trattamento. Si trattava di aneurismi della comunicante anteriore, in un caso associato a spasmo della cerebrale anteriore con successivo infarto frontale e nell'altro con ematoma frontobasale mesiale, prodottosi dopo il posizionamento delle coils.

Si sono registrate 5 complicanze emboliche (15%) durante il trattamento o nelle prime dodici ore successive; tutte tranne una in pazienti non eparinizzati. Quattro delle complicanze sono state sintomatiche con deficit neurologici residui in 3 pazienti, da lieve afasia a grave emiparesi.

In un paziente si è prodotta rottura dell'aneurisma nel corso del posizionamento delle coils, per eccessivo avanzamento del Tracker dopo la quarta coil. Il posizionamento di una quinta coil ha conseguito il tamponamento della rottura.

In totale sono state impiegate 155 spirali con una media di cinque spirali per paziente; questo alto numero è spiegato dalla prevalenza, nel nostro gruppo, di aneurismi grandi o giganti.