Global Health Promotion

La charte d'Ottawa sur la promotion de la santé date de 1986. Elle constitue un des textes fondamentaux de la santé publique moderne et suggère un capsus de méthodes particulièrement adaptée à la lutte contre les excès de la mondialisation économique et ses effets sur la santé.

Cet article propose de relire ce texte fondateur, d'en débattre, de le critiquer, de le commenter, d'en triturer le contenu pour en faciliter l'adaptation aux mouvances sociales, culturelles, institutionnelles, d'en rechercher la modernité, de le confronter à l'expérience qu'il a permis d'acquérir et de mesurer les changements qu'il a pu engendrer. (Promot Educ 2008; Supp (1): 8-13)

La fonction sociale de l'éducation pour la santé génère un questionnement propre qui est par nature différent de ceux soulevés par les interventions de protection telles que la vaccination obligatoire et les dépistages de masses. L'éducation pour la santé ne se présente plus uniquement sous la forme d'une intervention éducative justifiée par les évidences épidémiologiques pour la gestion des risques-au nom du principe de précaution-; mais elle se veut aussi participer à la hiérarchie implicite des valeurs de la société contemporaine. A la fois lieu de la normalisation et de la rationalisation de la vie, mais aussi lieu de la responsabilité citoyenne véhiculant des valeurs telles l'autonomie, la liberté individuelle, le libre arbitre, elle participe aujourd'hui à la laïcisation des corps, et aux compétences psychosociales et demain au développement durable de la santé publique. L'éducation pour la santé implique une connaissance des enjeux propres à la fonction sociale de l'éducation contingente à la santé publique qui sont insensiblement mais profondément liés à une archéologie des savoirs et des pouvoirs: des épistémologies des sciences de la vie et du vivant, des concepts et des méthodes qui ont naturalisé l'objet santé. Cette archéologie assigne à l'éducation une fonction sociale à la fois de biologisation de la vie, mais aussi de durabilité du développement humain en hésitant entre nature et culture.

Par une approche réflexive et critique, nos travaux de recherches participent à une élucidation des modes d'intervention éducatifs en santé publique, où le travail éducatif est entendu comme une modalité d'intervention dans les mandats de la santé publique. Il permet d'identifier une réalité sociale et historique étroitement liée aux traditions, aux conditions nationales, mondiales, économiques, politiques et culturelles des Etats dans lesquelles il s'est développé pour penser les conditions d'une éducation pour la santé tout au long de la vie. Nous élaborons une posture de recherche autour de la conceptualisation de l'intervention éducative en santé publique à partir de l'étude de différentes dimensions psychopédagogique, didactique, organisationnelle et sociale. (Promot Educ 2008; Supp(1): 14-16)

L'évaluation des interventions en promotion de la santé est de plus en plus répandue, répondant ainsi à deux besoins cruciaux dans le domaine, soit: 1) justifier les ressources investies en démontrant ses effets et 2) soutenir les processus innovants nécessaires pour aligner les interventions avec les principes, valeurs et engagements de la Charte d'Ottawa pour la promotion de la santé, document fondateur du champ. Dans cet article, nous proposons que dans un cas comme dans l'autre, cet alignement que nous défendons comme inhérent à la promotion de la santé, pose des problèmes cruciaux pour l'évaluation. Ces problèmes se traduisent en trois défis de pertinence auxquels l'évaluateur en promotion de la santé doit confronter sa pratique: 1) définir l'intervention à évaluer de façon à élaborer des questions d'évaluation pertinentes; 2) mettre en œuvre des méthodologies de recherche adéquates et rigoureuses; et 3) produire des connaissances pertinentes pour l'action. (Promot Educ 2008; Supp(1): 17-21)

La mise en œuvre de la promotion de la santé et de l'éducation pour la santé ne sont pas identiques d'un pays à l'autre. Les problèmes identifiés, les priorités d'intervention, les dispositifs en place, les « coutumes » de démarches et de stratégie, les possibilités infra-structurelles, organisationnelles, matérielles et professionnelles, l'organisation des services de santé, l'histoire et le développement de la santé publique, les systèmes de santé et de sécurité sociale, la culture de communication et de partenariat, la volonté politique, la demande publique… figurent parmi les facteurs qui influencent les initiatives établies dans les pays. Certains pays ont commencé le processus par des actions au niveau national, (législation, organe national de coordination), d'autres à des niveaux régionaux ou même locaux, certains ont développé des programmes globaux, d'autres ont favorisé de promouvoir la santé dans certains « settings » précis ( p.ex: écoles, hôpitaux)

Dans cet exposé, nous essayons de rendre compte de la promotion de la santé et de l'éducation pour la santé au Luxembourg: développement, aspects positifs et négatifs, domaines d'intervention, facilités et limites, domaines de réflexion et de recherche, états des lieux et futur. (Promot Educ 2008; Supp(1): 22-25)

Conduire un programme politique en promotion de santé nécessite des outils qui guident les décideurs et les promoteurs de programmes. Il s'agit de textes qui tracent les orientations prioritaires, des repères qui permettent d'observer l'implantation du national au local, des critères qui fixent la qualité des programmes. Au-delà, comment apprécier l'intégration des stratégies de promotion de la santé dans les pratiques de terrain? C'est à cette question que sont confrontés les acteurs de la promotion de la santé de la Communauté française de Belgique. C'est dans une dynamique d'évaluation-action-recherche que les réponses sont cherchées. (Promot Educ 2008; Supp(1): 26-28)

Ce court texte relate les expériences récentes du Québec en matière de santé publique et de promotion de la santé, partant de l'adoption de la Politique de santé et de bien-être en 1992, jusqu'à la mise en œuvre du Programme national de santé publique en 2003, en passant par la création de l'Institut national de santé publique en 1998. A travers ces grands jalons, l'article expose aussi le développement des capacités de recherche en lien avec les perspectives de santé publique et de promotion de la santé au Québec, de même que les enseignements tirés de chacune de ces étapes et réalisations successives. Il esquisse enfin un portrait de l'évolution actuelle du Québec à ce chapitre, et suggère quelques mécanismes susceptibles de structurer le développement des capacités de recherche en santé publique et en promotion de la santé au cours des années à venir. (Promot Educ 2008; Supp(1): 29-30)

Le système de santé français reste très centré sur le curatif. La santé publique y occupe désormais une place plus importante mais son développement s'effectue prioritairement dans le champ des urgences sanitaires.

Cependant, la prévention et l'éducation pour la santé prennent progressivement place dans le système depuis les années 1990. Le Conseil des Ministres entérine en 2001 un programme national d'éducation pour la santé (PNEPS) et, dans son sillage une circulaire ministérielle préconise l'élaboration de schémas régionaux d'éducation pour la santé (SREPS). Le législateur crée en 2002 l'Institut National de Prévention et d'Education pour la Santé (INPES). Enfin, la nouvelle loi de santé publique prévoit en 2004 la mise en place dans chaque région d'un plan régional de santé publique (PRSP). Ce plan doit comporter, outre les programmes et actions pluriannuels thématiques, un programme de santé scolaire et d'éducation pour la santé.

Conformément à ses missions, l'INPES soutient le renforcement de la recherche et le développement des pôles de compétences en éducation pour la santé, ces plates formes de ressources et de services en éducation et promotion de la santé prévues par les SREPS. Mais ces initiatives restent modestes et isolées au regard des besoins de ce champ d'intervention.

L'articulation de la recherche avec la formation et les pratiques des intervenants reste un défi. Jusqu'alors, les recherches ont porté essentiellement sur les facteurs explicatifs et rarement sur les modalités d'intervention ou sur l'efficacité des actions. De plus, la formation initiale dans ce domaine reste insuffisamment développée et les contenus des programmes de formation sont très disparates et faiblement articulés à la recherche. L'absence d'une politique globale sur ces questions constitue un frein au développement de ce secteur d'intervention. (Promot Educ 2008; Supp(1): 31-34)

De nombreux efforts sont déployés depuis ces dernières années dans les pays dits en développement pour améliorer la santé des populations. Un élargissement et une plus grande rationalité des politiques et organisations sanitaires rendent les soins beaucoup plus accessibles. De nouvelles perspectives en matière de politique publiques de santé s'ouvrent ainsi à ces pays mais dans un contexte de plus en plus difficile face aux défis de la mondialisation. L'Algérie n'échappe pas à cette évolution mais se heurte à des contraintes, exogènes et endogènes, qui altèrent l'efficacité et les performances de son système de santé. La réalité socio- sanitaire est définie par une double transition, démographique et épidémiologique, qui bouleverse le champ de la santé.Les perturbations que connaît le pays sur les plans politique et socio-économique exercent une influence de plus en plus grandissante sur l'état de santé des populations et notamment les plus défavorisées.

Les réponses actuelles du système de santé obéissent à une logique médicale et épidémiologique mais des interventions basées sur des approches populationnelles et des initiatives innovantes montrent que de nouvelles stratégies d'intervention peuvent être élaborées pour mieux répondre aux besoins de santé des populations sans pour autant remettre en cause les principes de justice sociale et d'équité.

La refondation du système national de santé est possible. La situation actuelle est favorable à la mise en place d'actions dans le sens de la promotion de la santé mais celles-ci devraient être précédées d'un effort d'amélioration des connaissances dans ce domaine et de plaidoyer intense. (Promot Educ 2008; Supp(1): 35-38)

La promotion de la santé est une approche efficace et efficiente pour améliorer de façon durable les indicateurs de santé. La plupart des pays africains au sud du Sahara sont en train de faire des efforts pour son appropriation. Ces pays connaissent dans leur secteur de la santé le phénomène de la pluralité des savoirs. On distingue d'un côté les savoirs endogènes ancrés dans les us et coutumes, de l'autre les savoirs exogènes introduits par la colonisation et enfin les savoirs professionnels acquis lors de sessions de formation continue de personnel. Les auteurs de cet article ont étudié le phénomène en utilisant la technique de l'analyse de contenu documentaire. Cela a consisté essentiellement à examiner les résultats d'études socio-anthropologiques relatifs à la gestion (représentation causale, prise en charge) de trois maladies prioritaires (paludisme, rougeole et choléra) d'une part, et le contenu de documents (modules et rapports) produits lors d'une récente formation organisée sur la promotion de la santé au Bénin d'autre part. Les résultats obtenus confirment le faible niveau de développement des pratiques de la PS dans le secteur de la santé. A cela s'ajoute une faible complémentarité entre les différents types de savoirs disponibles. Ils ont conclu que la mise en commun des savoirs sanitaires est un préalable au développement de la PS. Un effort supplémentaire est néanmoins requis lorsque le pays a une longue tradition de croyances et de pratiques sanitaires entretenus par des tradithérapeutes peu favorables à la synergie des savoirs. La conclusion majeure ici est que la généralisation de la PS passe par la complémentarité des savoirs sanitaires et la prise en compte des défis potentiels spécifiques aux pays africains au sud du Sahara. (Promot Educ 2008; Supp(1): 39-42)

Au Sénégal, la prévention et la promotion de la santé constituent des stratégies majeures pour la résolution des problèmes de santé. L'avènement du Document de Stratégie de Réduction de la Pauvreté, dans le cadre de la réalisation des Objectifs du Millénaire pour le développement, a permis au ministère de la Santé et de la Prévention Médicale d'orienter les programmes de santé vers les cibles les plus vulnérables, telles que la mère, l'enfant et la personne âgée. A l'instar de ce qui se passe dans la plupart des pays d'Afrique de l'ouest, les actions de promotion de la santé n'y sont pas encore menées de façon systématique.

Cependant, on note quelques interventions ponctuelles et dispersées dans le cadre de la collaboration entre le secteur de la santé et ses partenaires dans certains domaines: la lutte contre des maladies transmissibles telles que le ver de Guinée, le paludisme, l'infection à VIH et le SIDA, la tuberculose, l'onchocercose, mais aussi des maladies non transmissibles comme le diabète, l'hypertension artérielle, les maladies cardiovasculaires, les cancers, les troubles nutritionnels. L'augmentation de la prévalence de ce dernier type d'affections est attribuée au changement de mode de vie, sur le plan des habitudes alimentaires, le manque d'exercice physique, le tabagisme, la consommation d'alcool.

La recherche, notamment la recherche appliquée, permettra d'étudier, entre autres aspects:

- les connaissances des populations sur les déterminants des pathologies transmissibles et non transmissibles et les pratiques;

- les modes de vie émergents en situation de transition épidémiologique;

- les facteurs de risque et les atouts pour la santé;

- les modèles d'intégration de la promotion de la santé dans les programmes de développement;

- les processus et les mécanismes de participation communautaire;

- l'Impact des stratégies, messages et supports sur la promotion de la santé. (Promot Educ 2008; Supp(1): 43-44)

La place de la prévention et de la promotion de la santé dans les systèmes de santé est interrogée à partir de deux approches distinctes, basées sur le partage d'expériences et la comparaison des modèles qui sous-tendent des interventions dans ce domaine. La première partie de l'article relate un travail d'analyse des conditions de l'intégration de la prévention et promotion de la santé dans les systèmes de soins de quatre pays (Brésil, Canada, France, Suisse). La seconde rapporte une réflexion engagée depuis plus d'un an entre la France et le Québec, sur les attentes spécifiques vis-à-vis du système de soins au sein d'une démarche plus globale de promotion de la santé et de prévention.

Bien que relevant d'initiatives différentes et indépendantes, ces deux démarches procèdent d'une logique commune: clarifier, au sein d'un système de santé, ce que peut prendre en charge le système de soins et, par construction, réaffirmer la responsabilité politique et sociétale de la promotion de la santé. Il est nécessaire de développer des axes de recherche permettant de mieux préciser les concepts mis en œuvre lorsqu'on avance le terme de prévention au sein du système de soins, de fournir un cadre d'analyse ou de mise en cohérence des expériences de rapprochement entre prévention et soins et de favoriser la prise en compte de cette analyse dans le cadre spécifique des deux systèmes de santé, en tenant compte des évolutions, du contexte historique ou de la dynamique professionnelle propres à chaque pays.

Au delà d'une réflexion purement théorique, une telle analyse est nécessaire pour ne plus entretenir d'ambiguïté sur le rôle des professionnels du soin et construire des programmes de santé qui précisent le rôle de chacun. (Promot Educ 2008; Supp(1): 45-48)

La promotion de la santé (PS) en Afrique subsaharienne reste encore peu développée. L'auteur part de la situation actuelle préoccupante des indicateurs de santé et de développement du continent, comparés au reste de la planète, pour montrer l'intérêt et la place du concept de la PS dans la région africaine. Les efforts déployés dans la région pour le développement des systèmes de santé sont examinés. Un regard est jeté dans l'histoire, à travers l'analyse des facteurs pouvant expliquer « l'absence » actuelle de la PS en Afrique subsaharienne, dans le cadre de ces différents efforts d'amélioration des systèmes de santé. La place et le rôle des formes actuelles de partenariat, au niveau international entre les organisations internationales et les pays de la région, dans cette situation actuelle de la PS ont été également analysés. L'auteur explore enfin plusieurs pistes de solutions possibles pouvant aider, dans les meilleurs délais, à une valorisation de la PS dans le cadre des efforts de relance des systèmes de santé et du développement du continent en général. (Promot Educ 2008; Supp(1): 49-53)

Les experts dans le domaine de la santé mentale s'entendent sur la nécessité d'un investissement en amont des problèmes, soit en promotion de la santé mentale et en prévention des troubles mentaux. L'un des obstacles au déploiement de ces mesures est l'absence de modèle conceptuel à jour. Une recherche documentaire a été effectuée afin d'identifier un modèle conceptuel en promotion de la santé mentale et en prévention des troubles mentaux qui permettrait d'orienter l'action au Québec. Les modèles conceptuels retenus répondaient aux trois critères suivants : reprendre les éléments d'une conception positive de la santé mentale; permettre l'intégration de la promotion de la santé mentale et de la prévention des troubles mentaux; et proposer un rationnel permettant de juger de la pertinence des mesures. La revue des modèles a permis d'identifier deux modèles particulièrement intéressants en fonction des critères choisis : le modèle d'Albee pour la prévention des troubles mentaux et le modèle de McDonald et O'Hara pour la promotion de la santé mentale. Le modèle conceptuel proposé combine les éléments de ces deux modèles et comprend dix catégories de facteurs sur lesquels il faut agir, d'une part, en augmentant l'effet de cinq facteurs positifs et, d'autre part, en diminuant l'effet de cinq facteurs négatifs. Ce modèle est présentement utilisé au Québec et continuera d'être évalué comme outil de planification stratégique en santé mentale. (Promot Educ 2008; Supp(1): 54-59)

Le terme «psychosocial» connaît un grand succès sans qu'il soit clairement conceptualisé. Il peut caractériser le déclencheur autant que le médiateur ou le résultat d'une interaction ou d'un développement, être cause ou effet d'un trouble. La psychologie écologique de Bronfenbrenner (1977) définie les relations existantes entre l'individu et la société par quatre sphères relationnelles emboîtées du centre vers la périphérie, parmi lesquelles il est possible de localiser le « psychosocial » et de la même façon d'en comprendre son développement. L'événement social devient « psychosocial » une fois perçu au niveau psychologique, et dans le cas où les ressources ne sont pas suffisantes pour y faire face, l'événement est susceptible de devenir un trouble psychosocial. Ainsi par exemple, sur le lieu de travail une confrontation régulière à des tensions non surmontables peut engendrer l'épuisement professionnel, encore appelé « burnout ». Une étude sur le burnout a été réalisée auprès d'un échantillon représentatif de 399 enseignants de l'enseignement secondaire au Luxembourg. Ils ont répondu à un questionnaire auto administré évaluant l'épuisement et les contraintes professionnelles, ainsi que les stratégies d'ajustement à la colère et les symptômes les accompagnant. Les résultats montrent que 3,3% des enseignants du secondaire souffrent d'un burnout élevé ayant un impact indéniable sur la santé. Un modèle d'équation structurale indique que les facteurs à risque pour la profession enseignante se retrouvent tant au niveau individuel (âge, fatigue, stratégies de gestion de la colère) qu'au niveau organisationnel (contraintes professionnelles) et qu'il est possible de tamponner l'effet de l'épuisement professionnel par la mise à distance face à la colère. Les résultats de cette recherche appellent à aller plus loin dans l'analyse, à améliorer la méthodologie et à mettre à l'épreuve l'efficacité des programmes de prévention existants ou à développer. (Promot Educ 2008; Supp(1): 60-63)

En matière de recherche en promotion de la santé mentale, les chercheurs et experts européens expriment le manque d'outils spécifiques d'analyse, évalués, validés et les limites des actions d'intervention au regard des priorités. Ils proposent le développement de recherches sans exclusive disciplinaire (neurologie, sciences sociales, psychiatrie…). L'article présente 4 axes prioritaires pour contribuer à produire des hypothèses, des modèles, des méthodes de mesures et d'évaluation et des connaissances nouvelles.

1- Créer les fondements d'une discipline de recherche à part entière, « Promotion de la santé mentale » faisant cruellement défaut dans le paysage scientifique. Les travaux porteront sur la définition de la santé mentale et sur son articulation à la psychiatrie. Ils auront pour objectif de définir des problématiques adaptés au contexte social et politique européen en proposant des outils conceptuels et des méthodes.

2- Analyser les problèmes de santé mentale en s'appuyant sur les meilleures connaissances disponibles notamment par:

• la définition précise des pathologies, l'estimation de leur fréquence et leur retentissement (en terme de mortalité, d'incapacité, de prise en charge, de traitement…) dans la population générale,

• l'identification des principaux déterminants associés à leur survenue ou à l'importance de leur impact et en particulier ceux dont la survenance peut être modifiée par des politiques de santé publique,

• l'identification des stratégies « efficaces » en promotion de la santé mentale.

3- Développer un regard international sur la question de la santé mentale et des inégalités sociales en Europe. Cet angle d'attaque ouvre le champs à des approches comparatives entre pays. Ces travaux analyseront les implications politiques et devront faire ressortir les changements et les évolutions possibles.

4- Articuler la formation à la recherche. Des travaux de recherche-action expérimentale doivent soutenir les professionnels non psychiatres qui doivent s'adapter à des conditions pour lesquelles ils ne sont pas préparés dans leur cursus initiaux de formation. (Promot Educ 2008; Supp(1): 64-70)

La Fédération nationale des comités d'éducation pour la santé (FNES) rassemble en France 110 comités départementaux et régionaux d'éducation pour la santé, structures associatives (“associations sans but lucratif” en droit français) travaillant en réseau et ayant notamment en commun:

1. l'approche « généraliste » de la santé, celle-ci étant considérée comme un tout, ce qui n'exclut pas des approches thématiques (par exemple maladies cardio-vasculaires, addictions, santé des personnes âgées, sécurité routière, etc.);

2. l'approche « globale » de la santé, ne dissociant pas santé physique et santé mentale, considérant l'ensemble des déterminants de la santé, intégrant la prévention des maladies et la promotion du développement harmonieux et du bien-être des personnes et des groupes;

3. l'approche de santé publique qui concerne tous les secteurs de l'activité sociale, dont le système de soins dans ses dimensions à la fois curative et préventive;

4. La référence au concept de la promotion de la santé tel que défini par la charte d'Ottawa.

La recherche constitue un objectif de développement pour la FNES, qui vient de recruter dans son équipe permanente un “délégué aux affaires scientifiques et à la prospective”. Le développement technique de la FNES s'articule autour d'axes de travail (démarche d'asssurance de qualité, exploration de champs nouveaux de la promotion de la santé…) qui nécessitent de s'appuyer sur une dynamique de recherche propre et sur la prise en compte des acquis des recherches menées ailleurs. Les coopérations europénnes paraissent fondamentales à ce titre, et la FNES est heureuse d'être associée à la réflexion et aux efforts déployés dans ce sens au Grand Duché du Luxembourg. (Promot Educ 2008; Supp(1): 71-72)

Le français, une des langues les plus parlées au monde, semble ne pas s'afficher, parlant de la promotion de la santé (PS). Le REFIPS s'est donné comme objectif la valorisation de la PS à travers l'utilisation de la langue française. Sa méthode de travail qui repose sur une démocratie à la base, contribue à asseoir le concept de PS dans les différentes parties du monde où le français est utilisé. L'exemple de la section Afrique subsaharienne est donné avant de tourner le regard vers l'avenir du réseau et de la PS dans le monde francophone. (Promot Educ 2008; Supp(1): 73-75)

Cet article présente brièvement l'Union internationale de Promotion de la Santé et d'Education pour la Santé et le travail qu'elle réalise dans le cadre du développement de la promotion de la santé. Après une description de sa mission et de ses valeurs, principalement la justice sociale et l'équité, la diversité, l'empowerment et le travail en partenariat, l'article expose l'articulation de ses stratégies et actions dans des projets et programmes concrets; en particulier le Programme mondial de recherche sur l'efficacité de la promotion de la santé, la production d'un ensemble de revues, rapports scientifiques et autres publications, l'organisation régulière de conférences mondiales et régionales, la mise en place de groupes de travail spécialisés et le développement à des niveaux élevés des capacités des personnes, des organisations et des pays pour entreprendre des actions de promotion de la santé à quelque niveau que ce soit. Contribuer au développement professionnel des acteurs de la promotion de la santé à travers le monde est une des principales stratégies d'action de l'UIPES. Le soutien qu'elle apporte à la création en Afrique d'un espace francophone d'échange en promotion de la santé en participant à la mise en place d'une première Université francophone de promotion de la santé à Dakar au Sénégal, en octobre 2008, qui va unir des équipes universitaires et des professionnels de santé publique engagés dans une pratique de terrain, en y associant des intervenants venant d'organismes de différents pays francophones en est un exemple. (Promot Educ 2008; Supp(1): 76-79)