Abstract
Durante las últimas décadas, la acción de la promoción de la salud ha evolucionado de los enfoques biomédicos individuales para la prevención de enfermedades, a tener un mayor énfasis en la educación para la salud y en el cambio de conductas mediante un modelo socio-ecológico que describe a los determinantes de la salud en su origen. En la Conferencia Mundial de Promoción de la Salud en Shanghai, China, celebrada en 2016, los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) fueron el foco de atención y la promoción de la salud fue señalada como una estrategia imprescindible para alcanzar dichos objetivos. Los ODS constituyen los determinantes de la salud en su origen y es alentador imaginar que todos los países del mundo están intentando deliberadamente eliminar la pobreza y el hambre, promover una enseñanza de calidad y lograr la equidad de género en sus territorios como ejemplo de ello.
Algunos objetivos están directamente relacionados con la ecología del planeta: agua potable y saneamiento, energía limpia y accesible, acciones climáticas, la vida submarina y la vida terrestre. Estos determinantes ecológicos afectan a nuestra biósfera y representan un nivel de acción todavía más centrado en la raíz de los problemas. En Canadá, la Asociación Canadiense de Salud Pública (CHPA, en sus siglas en inglés) publicó un documento sobre los determinantes ecológicos de la salud en 2015 (1). En él se defiende que el ecosistema del planeta aporta lo esencial para la vida humana, a saber: oxígeno, agua, alimento, materiales para cobijarse, energía y un clima estable capaz de sostener la vida. Estos ecosistemas del planeta se enfrentan a la degradación o a la destrucción derivadas de la actividad humana, manifestada por el crecimiento demográfico, la urbanización, el crecimiento y el desarrollo económico, el cambio tecnológico y los valores y creencias que propone la sociedad (1).
Si la promoción de la salud es una estrategia fundamental para abordar los ODS, incluidos los relacionados con los determinantes ecológicos de la salud, ¿qué acciones pueden emprender los profesionales de la promoción de la salud a escala local? Dos de las acciones claves que señalan en el documento de la CHPA son la “esperanza activa” y “reformular el desarrollo y la economía”. Ambas me parecen especialmente apropiadas para los promotores de salud (1).
La esperanza activa brota de manera natural en los profesionales de la promoción de la salud, puesto que se centran en las fortalezas y los activos de personas y comunidades para fortalecer la acción comunitaria, a fin de establecer políticas públicas más saludables a todos los niveles, especialmente a escala local. Una de las características del movimiento de los entornos saludables es que la planificación y la visión de un futuro favorable a la salud se realizan con la participación de las comunidades. La dimensión añadida de esta labor en relación con los determinantes ecológicos de la salud sería de involucrar a las personas para que comprendiesen la necesidad de la biodiversidad, la importancia de los ecosistemas, la urgencia de la situación actual y para debatir qué posibles estrategias sostenibles existen a escala local. Los promotores de salud podrían ayudar a las comunidades locales a defender públicamente la protección de la tierra y el agua…el problema es que en este extremo se podría entrar en contradicción con la igualdad de necesidades como trabajo y vivienda. Aquí es donde entra en juego el reformular el desarrollo y la economía.
Relacionar las cuestiones de salud con los determinantes en su origen, por ejemplo, relacionar los empleos y los ecosistemas, ya constituye una competencia de muchos promotores de salud de primera línea. Una parte de la planificación de un desarrollo comunitario sostenible a escala local podría consistir en promover debates sobre los vínculos existentes entre todos los determinantes. A medida que nuestras comunidades se hacen más complejas, integradas por personas procedentes de muchas culturas distintas quienes conviven y tienen agendas de supervivencia diversas, se hace más difícil facilitar el debate centrado en el desarrollo económico de las comunidades teniendo en cuenta los ecosistemas. Williams (2) defiende la necesidad de que los profesionales adquieran nuevas capacidades mediante procesos de empoderamiento respecto a los determinantes socio-ecológicos de la salud: verse a sí mismos como una parte implícita de la biodiversidad, comprender la dinámica poder-cultura que determina las resistencias, comprender la capacidad de acción del individuo arraigada en el lugar en el que habita y respetar la cosmología de los pueblos indígenas. La cosmología indígena reconoce que la existencia de las plantas, los animales y la tierra tienen sentido por sí mismas y no sólo al servicio de los seres humanos (2).
Reformular los vínculos de la economía y el desarrollo con los determinantes ecológicos exigirá que los promotores de salud comprendan la dinámica del ecosistema y la economía política de la salud, además de su habilidad para involucrar a la comunidad y defender públicamente sus intereses. Las nuevas habilidades pueden adquirirse a partir de artículos y ponencias de conferencias, así como de una formación profesional permanente, pero es difícil incorporar este trabajo adicional a una agenda ya de por sí muy llena. Uno de los problemas es que a algunos jefes les cuesta aceptar que eso sea un trabajo lícito para los promotores de salud locales…es demasiado fácil agotar toda la jornada laboral centrándose en la educación para la salud orientada a estilos de vida saludables. No obstante, es necesario que los jefes a todo nivel apoyen la labor de los profesionales de primera línea que incide en los determinantes ecológicos de la salud. La urgencia de trabajar a todos los niveles para abordar el cambio climático y el cambio en los ecosistemas debido a sus repercusiones en la salud de los seres humanos viene subrayada en el informe Cuenta regresiva: Seguimiento de los progresos en salud y cambio climático de la revista Lancet (3).
Los directores y responsables de elaborar las políticas a escala nacional e internacional que creen en la promoción de la salud pueden hacer mucho para fomentar la “esperanza activa” y “reformular el desarrollo y la economía”. Los promotores de salud tienen la habilidad de fomentar la acción política intersectorial a muchos y a muy diferentes niveles. Nuestra habilidad de establecer partenariados con otros sectores y defender un enfoque que involucre a la totalidad del gobierno se ha consolidado. Puesto que los determinantes ecológicos van más allá de las fronteras nacionales y exigen tener coordinación, lo que se necesita tener son tratados internacionales y algún tipo de foro o de mesa de debate acerca de los impactos de determinadas políticas económicas y del desarrollo en el planeta a escala internacional. Los promotores de salud reconocieron esta necesidad en la Carta de Bangkok (4), en la que uno de los cuatro compromisos fundamentales fue que la promoción de la salud se incorporase a la agenda de desarrollo mundial como elemento esencial y señaló la necesidad de que hubiese personas con mentalidad de promotores de salud en los cuadros ministeriales internacionales en materia de desarrollo y de economía.
Uno de los principales problemas que tenemos por delante es que la mejora del bienestar económico en muchos países no es sostenible ecológicamente, si seguimos a los modelos antiguos. ¿Dónde podemos someter esta contradicción a debate de manera que el logro de los ODS económicos no atente contra los ODS del ecosistema? De poco ha servido utilizar medios procesales para defender los impactos sobre la salud (y mucho menos sobre la ecología) frente a los imperativos económicos ante las instancias de la Organización Mundial del Comercio. Por otro lado, el Convenio Marco para el Control del Tabaquismo es uno de los pocos ejemplos de coordinación del compromiso de varios países respecto a intereses comunes económicos y de salud.
Una de las vías mediante la cual he sido capaz de alimentar la “esperanza activa” en profesionales locales, es de fortalecer la idea de que las acciones locales pueden marcar la diferencia, y de que este trabajo forma parte de una red más amplia de acciones que están teniendo lugar en todo el mundo para incidir en los determinantes ecológicos. Aunque la labor pueda parecer estéril y aislada a escala local, cabe esperar que cada profesional de la promoción de la salud se sienta conectado/a a un todo más amplio. Esto es especialmente cierto si existe una acción coordinada a diferentes niveles políticos para lograr los ODS relacionados ecológicamente.